Kennedy miniszter úrnak igaza van abban, hogy megkérdőjelezi az Amerikai Orvosi Szövetség jelenlegi eljárási terminológia monopóliumának költségeit és erejét. A CPT megszüntetése azonban a rossz problémát oldaná meg – és egy sokkal nagyobbat hozhatna létre.
A CPT mélyen beágyazódott az amerikai egészségügybe. Ez a közös nyelv, amelyet a hagyományos orvosi szolgáltatások leírására, a kárigények feldolgozására és a biztosítási rendszeren keresztüli hatalmas információmennyiség mozgatására használnak. Bármit is gondolunk az AMA szerepéről az irányításában, a CPT kritikus infrastruktúrává vált. Teljes körű lecserélése drága, zavaró és szükségtelen lenne.
A jobb válasz a verseny.
A HHS-nek nem kell lebontania a meglévő kódolási rendszert. Megőrizheti a CPT-t, miközben elismer egy kiegészítő kódkészletet, amely kitölti azokat a réseket, amelyeket a CPT nem – és soha nem is volt célja – fed le. Ez az egyetlen változtatás véget vetne a térítéses ellátás feletti gyakorlati monopóliumnak, megnyitná a kártérítési rendszert egy szélesebb körű, engedéllyel rendelkező egészségügyi munkaerő előtt, és lehetővé tenné a döntéshozók számára annak mérését, hogy ezek a további lehetőségek valóban csökkentik-e a költségeket.
Tartsd meg a CPT-t. Töltsd ki a hiányosságokat. Nyílt hozzáférés. Mérd az eredményeket.
A valódi költségprobléma
Amerika körülbelül 5.3 billió dollárt költött egészségügyre 2024-ben, ami az ország minden egyes lakosára vetítve 15 474 dollárt jelent. Ez az a szám, amely köré a reformot kellene szervezni.
Évtizedek óta az egészségügyi kiadások ellenőrzésének domináns stratégiája a kifizetések meglévő rendszeren belüli leszűkítése volt: alacsonyabb térítés, szorosabb hálózatok, több kihasználtsági felülvizsgálat, kevesebb fedezett szolgáltatás. A mögöttes költségprobléma azonban továbbra is fennáll. Ugyanakkor az orvosok és a kórházak egyre növekvő adminisztratív nyomással, munkaerőhiánnyal és csökkenő kapacitással szembesülnek.
A költségeket másképp is lehet értelmezni. Néha az olcsóbb ellátáshoz való nagyobb hozzáférés összességében kevesebb kiadást jelenthet.
Vegyünk egy olyan beteget, aki magas vérnyomással, krónikus fájdalommal, szorongással vagy más olyan állapottal küzd, amely fokozatosan súlyosbodhat, mielőtt költséges krízist okozna. Az olcsóbb szolgáltatásokhoz – legyen szó viselkedésterápiáról, akupunktúráról, táplálkozási támogatásról, fizikoterápiáról, masszázsterápiáról vagy más jogilag engedélyezett beavatkozásról – való korábbi hozzáférés segíthet a tünetek és a kockázatok kezelésében, mielőtt a beteg sürgősségi osztályra, kórházi ágyra vagy intenzívebb kezelési útvonalra kerülne.
A lényeg nem az, hogy feltételezzük, hogy minden alternatív szolgáltatás minden betegnél működik. A lényeg az, hogy létrehozzunk egy olyan rendszert, amely képes ezt kideríteni.
A túlzott igénybevétel elleni védőkorlátok helyénvalóak. Az eredménymérés is. Azonban az ellátás kizárása a térítésből, mielőtt az igénylési adatokat generálna, körkörös problémát okoz: a rendszer azt mondja, hogy nincs elég bizonyíték, mert nem gyűjti az adatokat, és azért nem gyűjti az adatokat, mert a szolgáltatás nincs kódolva és megtérítve.
Amerikában már most is szélesebb az egészségügyi munkaerő-állomány
Több millió engedéllyel rendelkező egészségügyi szakember nyújt már ellátást az orvosi modellen kívül: haladó gyakorlatot folytató ápolók, kiropraktőrök, akupunktőrök, természetgyógyászok (amennyiben rendelkeznek engedéllyel), viselkedésegészségügyi szakemberek, szülésznők, táplálkozási szakemberek, masszázsterapeuták és testmunkások, gyógytornászok és foglalkozásterapeuták, gyógyszerészek és mások, akik az állam által meghatározott gyakorlati körökben működnek.
Ezek a szakemberek nem helyettesítik az orvosokat. További kapukat nyitnak a betegek számára az egészségügyi rendszerbe, és lehetővé teszik az orvosok, a sürgősségi osztályok és a kórházak számára, hogy azokra a betegekre koncentráljanak, akik magasabb szintű orvosi ellátást igényelnek.
De ennek a munkának a nagy részét továbbra is nehéz vagy lehetetlen pontosan azonosítani a hagyományos kárigény-folyamban. Megfelelő kód nélkül gyakran nincs gyakorlati út a térítéshez. Kártérítés nélkül kevés vagy egyáltalán nincs kárigény-adat. Kárigény-adatok nélkül az alacsonyabb költségű megközelítések nagyrészt láthatatlanok maradnak azok számára, akik eldöntik, hogy a biztosítás mit fedezzen.
Ez a központi politikai kudarc.
A kódolás azonosítja a szolgáltatást. A térítés beépíti a szolgáltatást az igénylési rendszerbe. Az igénylési adatok ezután összehasonlítást tesznek lehetővé – a CPT-kóddal ellátott ellátással, a HCPCS II. szintű szolgáltatásokkal, a kórházi kihasználtsággal, a receptekkel, a teljes éves kiadásokkal és a krónikus betegségek kezelésének költségeivel az idő múlásával.
Ha a döntéshozók tudni akarják, hogy a szélesebb körű hozzáférés valóban csökkenti-e az egy főre jutó évi 15 474 dolláros költséget, akkor az ellátásnak láthatónak kell lennie, mielőtt megítélhető lenne.
A probléma nem a CPT, hanem az exkluzivitás.
A CPT rendkívüli munkát végez a hagyományos orvosi ellátás leírásában. A hiba az volt, hogy hagyták, hogy egy orvosi szakmai szervezet által ellenőrzött kódkészlet a gyakorlatban a térítések elsődleges kapuőrévé váljon egy olyan egészségügyi gazdaságban, amely számos más engedéllyel rendelkező szakmát is magában foglal.
Ez nem érv a CPT megsemmisítése mellett. Ez érv az exkluzivitás megszüntetése mellett.
A HHS létrehozhat vagy elismerhet egy kiegészítő kódolási keretrendszert azokra a szolgáltatásokra, amelyek kívül esnek a CPT gyakorlati hatókörén. Ezek a kódok összekapcsolhatók az állami gyakorlati szabályokkal, így a fizetők meghatározhatják, hogy egy szakember jogilag felhatalmazva van-e a szolgáltatás nyújtására az adott államban. Ez racionális határt hoz létre: nem minden szolgáltatás tartozik automatikusan a keretek közé, de minden jogszerűen nyújtott szolgáltatás legalább pontosan azonosítható, értékelhető és mérhető.
Ez a megközelítés a döntéshozók számára valami olyat is nyújtana, amivel teljes formában még soha nem rendelkeztek: 360 fokos képet adna az amerikaiak által már igénybe vett ellátásról.
A törvényesen felhatalmazott szakemberek közvetlen térítése csökkentheti az orvosi felügyelet szükségtelen rétegeit olyan helyzetekben, ahol a törvény nem írja elő. Ami még fontosabb, létrehozza azokat az adatokat, amelyek szükségesek annak azonosításához, hogy mely szolgáltatások, szakemberek és ellátási útvonalak javítják az eredményeket, csökkentik a probléma eszkalációját és a krónikus ellátás összköltségét.
Ezek az adatok folyamatos fejlesztési ciklust hozhatnak létre. Az értéket képviselő szolgáltatások bővülhetnek. Azok a szolgáltatások, amelyek nem mutatnak értéket, korlátozhatók vagy megszüntethetők. Új megközelítések léphetnek be a rendszerbe, és ugyanazon eredménytábla alapján ítélhetők meg, ahelyett, hogy egy meglévő kódolási struktúrába illeszkednének.
Ne cserélje le a CPT-t. Bővítse a mérési eredményeket.
A költségtérítés nem egyszerűen fizetés. Ez az a mechanizmus, amely láthatóvá teszi az egészségügyi ellátást a költségek és eredmények értékeléséért felelős rendszer számára.
A hagyományos CPT-kóddal ellátott orvoslásnak továbbra is a mércének kell maradnia. De nem ez lehet az egyetlen ellátás, amely bekerülhet az adatkészletbe. Egy kiegészítő kódkészlet lehetővé tenné az olcsóbb és nem orvosi ellátás számára, hogy mérhető eredmények alapján versenyezzenek: a betegenkénti teljes éves költség, a drága szolgáltatások igénybevétele, a krónikus ellátásra fordított kiadások, a funkcionális eredmények és egyéb releváns mutatók.
A kritikusok jogosan kérdezhetik meg, hogy a szélesebb körű térítés vajon ösztönözheti-e a hatástalan vagy szükségtelen ellátást. Pontosan ezért fontos a kódolás és a mérés. A bizonytalanságra nem a tartós láthatatlanság a megoldás. Átlátható adatokra, egyértelmű gyakorlati szabályokra, megfelelő védőkorlátokra és valós igényekből származó bizonyítékokra van szükség.
Nem az orvosok leváltásáról van szó. Arról van szó, hogy a teljes egészségügyi munkaerőt intelligensebben kell kihasználni, és meg kell tanulni, hogy mely ellátási formák akadályozhatják meg, hogy a betegeknek a rendszer legdrágább erőforrásaira legyen szükségük.
És tesztelhető anélkül, hogy lebontanánk azt az infrastruktúrát, amelytől már amúgy is függünk.
Amerikában már megvannak a megfelelő szakemberek. Már kiépült az elektronikus kárigénylési infrastruktúra. Már most is 15 474 dollárt költenek évente fejenként.
Ami hiányzik belőle, az az összes jogi egészségügyi lehetőségének áttekintése és összehasonlítása.
Az egészségügyi költségek csökkentésének leggyorsabb útja nem feltétlenül a kevesebb ellátás. Lehet, hogy a megfelelő ellátáshoz való korábbi hozzáférés, a megfelelő szakembertől, a megfelelő időben – és egy olyan kódolási rendszer, amely képes bizonyítani, hogy mi működik.
Több hozzáférés. Több választási lehetőség. Kevesebb költség.
Forrásmegjegyzés: A 2024-es amerikai nemzeti egészségügyi kiadások és az egy főre jutó adatok a Centers for Medicare & Medicaid Services nemzeti egészségügyi kiadási adataiból származnak.
Csatlakozz a beszélgetés
Megjelent egy Creative Commons Nevezd meg! 4.0 Nemzetközi licenc
Újranyomtatáshoz kérjük, állítsa vissza a kanonikus linket az eredetire. Brownstone Institute Cikk és szerző.
