Emlékóda az Előírt Kár Napján

Ez a cikk tiszteletére készült Előírt Kár Napja (más néven az Előírt Ártalmak Tudatosságának Napja), amelyet minden évben megtartanak július 29 a felírt pszichiátriai és gyógyszeres gyógyszerek miatt sérült vagy elvesztett személyek tiszteletére.

„A tiszta lelkiismeret a rossz memória biztos jele.”

—Mark Twain

Mi lenne, ha azt mondanám, hogy a vietnami háború soha nem volt? 

Őrültnek neveznél, azt mondanád, hogy tévedek, és szánalmasan tájékozatlan vagyok a történelemben. 

Aki tagadja a vietnami háborút, az érzéketlen arra a nyilvánvaló hatásra, amelyet ez a szörnyű háború emberek millióinak életére és Amerika helyére ebben a világban gyakorolt.  

Mi lenne, ha azt mondanám, hogy a Vioxx soha nem létezett? 

Amire valószínűleg azt válaszolnád: „Mi az a Vioxx?”

A kérdezősködés elég ártatlanul indult. Éppen egy maroknyi régi tengerészcimborámmal beszélgettem, akikkel 30 évvel ezelőtt együtt szolgáltam a kanadai haditengerészetnél. Egy mini találkozón találkoztunk egy kocsmában. A munkánkról, a gyerekeinkről és hasonlókról beszélgettünk. Az egyik srác megkérdezte, hogy mivel foglalkozom, és úgy döntöttem, hogy egy kérdéssel válaszolok a kérdésére: 

„Hallottatok már a Vioxxról?”

Kivétel nélkül üres tekintettel néztem rájuk. Hat férfi, és senki sem hallott még erről a szerről. 

Ezek a haverok kivétel nélkül nagyon sokat olvastak, jó kapcsolatokkal rendelkeznek, és nagyrészt sikeresek a szakmai életükben. Sokan évtizedekkel ezelőtt hagytuk el a haditengerészetet, és sikeres üzletemberek, egyetemi professzorok, vállalkozók lettünk. Az egyik korábbi haditengerészeti haverom bíró. Mindannyiunknak van legalább mesterdiplomája, és néhányunknak PhD fokozata is van. Mindannyian egyidősek vagyunk – 61 évesek –, és elég teljes és gazdag életet éltünk. 

Számomra a Vioxx mérföldkőnek számító esemény volt. Mint a holdraszállás. Valami, ami bevésődött az emlékezetembe, és nagyban befolyásolta a gondolkodásmódomat az intézményekbe vetett bizalomról, a gyógyszerbiztonságról és a nagy, nagyrészt elszámoltathatatlan vállalatok által az egészségügy felett gyakorolt ​​hegemón kontrollról. Leginkább arról, hogy a gyógyszerek hogyan árthatnak és ölhetnek valami olyan ártatlanért, mint egy ízületi gyulladásban szenvedő térd. 

Azok az üres tekintetek megleptek. Hogy lehet, hogy mindenki hallott Vietnamról, de senki, legalábbis a művelt, középkorú barátaim közül senki, Vioxxról? Tudod, mi a közös Vioxxban és Vietnamban? – kérdeztem.  

Hatvanezer halott amerikai. 

Ebben hasonlít a két esemény. 

A Vioxx (rofecoxib) a Merck nagy sikerű fájdalomcsillapítója volt, amelyet több mint 20 millió amerikainak írtak fel, majd 2004-ben kivonták a forgalomból, miután bizonyítékok mutatták, hogy megduplázta a szívroham és a stroke kockázatát. Az Egyesült Államokban 140 000 többlet szív- és érrendszeri eseményt, és akár 55 000 többlethalálesetet okozott (a kapcsolódó szövődményeket is figyelembe véve gyakran 60 000 körülire kerekítik). 

Ez volt a történelem legnagyobb gyógyszeripari visszahívása akkoriban, ami milliárdos kártérítésekhez és kongresszusi meghallgatásokhoz vezetett. 

Ezzel szemben a vietnami háború Amerika számára körülbelül 12 évig tartott, és a halálos áldozatok száma ott is körülbelül 60 000 amerikai volt. 

Ahogy egy előadáson is mondtam: a Vioxx nagyon hatékony. Kicsit több mint négy év alatt 60 000 amerikait ölt meg. A Vietkongnak háromszor annyi időbe telt ezt elérnie. 

Egy zsúfolt gyógyszerpiacon minden gyártónak, amelyik szeretne egy szeletet a tortából, szüksége van egy piaci résre, amelyet ki tud használni. Az NSAID-oknak, vagyis nem szteroid gyulladáscsökkentőknek nevezett gyógyszereknek a kialakult piacának egyik problémája az volt, hogy köztudottan károsak voltak a gyomorra, gyakran gyomorfájdalmat és vérzést okozva. 

Ennek a piaci réshez a Merck Vioxx nevű gyógyszerét (COX-2-gátlóként ismert) az FDA 1999 májusában engedélyezte fájdalomcsillapításra, különösen ízületi gyulladás esetén. Az, hogy a gyógyszert gyorsan engedélyezték, nem vitatható. Az FDA gyorsan jóváhagyta, egy hat hónapos „prioritási felülvizsgálatot” kapott, mivel terápiás előnyt élvezett a gyomor-bélrendszeri (GI) mellékhatások csökkentésében a régebbi NSAID-okhoz, például a naproxenhez képest. Alapvetően, ha a Merck be tudta bizonyítani, hogy gyógyszere jobb, mint a régebbi, és biztonságosabb a gyomorra nézve, akkor a Merck várt volna egy váratlan nyereségre, mivel az ízületi gyulladás okozta fájdalom csillapításának piaca óriási. 

A jóváhagyás előtti klinikai vizsgálatokban körülbelül 5,000 beteg vett részt nyolc-kilenc tanulmányban, amelyek elsősorban a hatékonyságra és a gyomor-bélrendszeri biztonságosságra összpontosítottak, rövid időtartammal (jellemzően 3-6 hónap) és többnyire alacsony kockázatú résztvevőkkel. 

Minden tanulmányban a részletekben rejlik az ördög. A tanulmányok nem alkalmaztak szabványosított eljárásokat a szív- és érrendszeri (CV) események kimutatására vagy megítélésére, így nem meglepő módon a vizsgálatok nem mutattak ki megnövekedett CV kockázatot a kezdeti biztonságossági adatbázisban. Ennek oka alapvető matematikai tényezőkre vezethető vissza: a vizsgálatok nem rendelkeztek megfelelő statisztikai erővel, és nem is tervezték őket a szívvel kapcsolatos kimenetelek szigorú értékelésére. Nem vettek részt a kardiológusok a biztonsági tanácsokban, így a Merck korai belső aggályait a lehetséges CV hatásokkal kapcsolatban feljegyezték, de a vizsgálatok tervezése során nem vették figyelembe megfelelően. Nem találja meg, amit nem keres. 

Az FDA-ra általában számítani lehet, hogy elkerüli a helyes döntés meghozatalát, és ez a Vioxx esetében sem volt másképp. Az FDA prioritási útvonalú gyorsított felülvizsgálata a gyomor-bélrendszeri előnyökön alapult, annak ellenére, hogy a vizsgálatok korlátozottan voltak képesek felmérni a szélesebb körű kockázatokat. A Merck statisztikusai emellett olyan módon vonták össze az adatokat a különböző tanulmányokból, amelyeket az FDA megkérdőjelezett, de végül elfogadott. 

2000 környékén, vagy még régebben, akik a gyógyszerbiztonsággal foglalkoztak, egymásnak panaszkodtak, hogy az FDA tisztviselői engednek az iparági nyomásnak, és felgyorsítják a Vioxx jóváhagyását anélkül, hogy előzetesen hosszú távú kardiovaszkuláris biztonsági adatokat kérnének. Azokat, akik panaszkodtak, hogy a gyógyszert egyszerűen nem tanulmányozták elég sokáig és nem is elég alaposan, figyelmen kívül hagyták. 

De sajnos a gyógyszert 1999. május 21-én engedélyezték az Egyesült Államokban, és hamarosan piacra dobták, a világtörténelem egyik legnagyobb gyógyszermarketing-költéssorozatával. Évente több mint 100 millió dolláros tévéreklám-költségvetésével egyik napról a másikra szenzációvá, kasszasikerré vált, amelyet hamarosan több mint 20 millió amerikai használt.

Aztán elkezdtek érkezni a rossz hírek. 

A forgalomba hozatal utáni aggodalmak gyorsan felmerültek, de elbagatellizálták őket. A VIGOR vizsgálatot 1999 januárjában indították el előzetes engedélyezés céljából, de az eredmények csak 2000-ben jelentek meg. A vizsgálat megerősített bizonyos előnyöket a gyomor-bél traktusra nézve, de feltárt egy négy-ötszörös növekedés szívrohamok és súlyos szív- és érrendszeri események kockázatát a naproxénhez képest. 

Ahelyett, hogy azt állította volna, hogy talán probléma van a Vioxx-szal, a Merck egy alternatív magyarázatot talált ki, mondván, hogy a naproxen „védő” hatással van a szívre. Ez egyenértékű volt azzal, mintha azt mondanánk: „A mi gyógyszerünk nem olyan rossz, de a placebo nagyon-nagyon jó.”

A Vioxx okozta károkról szóló adatokat végül a ... folyóiratban tették közzé. New England Journal of Medicine, de az a cikk problémás volt. Kihagyott három szívrohamot az eredményekből, és szabálytalan határidőket tett közzé, amelyek miatt a gyógyszer sokkal biztonságosabbnak tűnt, mint amilyen valójában. 

Aztán jöttek a figyelmeztetések, amelyeket az FDA követelt, miközben „teljesítményszabályozást” folytatott. 2002-ben hozzáadtak egy figyelmeztetést a címkéhez, de nem tettek határozottabb lépéseket. 

Ahogy mondani szokás, a kapzsiság előbb-utóbb legyőz. Ekkor dőlt el a Merck terve, hogy tovább bővítse a Vioxx piacát. A Vioxx megakadályozhatja-e a bélpolipok kialakulását, ezért 2004 szeptemberében jelent meg az APPROVe polipmegelőzési tanulmány, amely véget vetett a Vioxx-álomnak. A tanulmány kimutatta, hogy 18 hónap után csaknem megduplázódott a szívroham és a stroke kockázata – és a Merck önként kivonta a Vioxxot a forgalomból világszerte.

A késedelem – amely több mint négy évvel telt el az első jelzések után – több tényezőből fakadt: a Merck adatelemzési és biztonsági monitorozási ellenőrzése (pl. összeférhetetlenség az igazgatótanácsokban, „ghostwriting” tanulmányok, reumatológusok megtévesztése és a kritikusok nyomásgyakorlása), a kockázatokat minimalizáló agresszív marketing, valamint a magas pénzügyi tét (a Vioxx milliárdos eladásokat generált). 

A másik fő oka annak, hogy ez a katasztrófa így alakult, egyszerűen a szabályozási tehetetlenség volt, beleértve a nem megfelelő forgalomba hozatal utáni felügyeletet és a vállalatok által közölt adatokra való támaszkodást. A halálos áldozatok száma semmihez sem hasonlított, amit a modern világban valaha láttunk. 

Szeizmikus változás a gyógyszerbiztonságban… Vagy mégsem…?

Érthető, miért tűnik a Vioxx-botrány monumentális eseménynek valaki számára, aki elmerült a gyógyszerbiztonságban – mint egy szeizmikus változás a közegészségügyi politikában, az etikában és a vállalati elszámoltathatóságban. 

Ahogy a haditengerészeti havertalálkozós anekdotám is mutatja, nemcsak hogy lényegében kihalt a kollektív emlékezetből a szakmai körökön kívül, de még a sokat olvasott, tájékozott és művelt emberek sem hallottak soha a Vioxxról. Kollektív amnéziánk van életünk legnagyobb drog-bukásza miatt. 

Hogyan lehet ezt megmagyarázni? 

A vietnami háborúval (a behívóival, tüntetéseivel és az olyan ikonikus képekkel, mint a napalmtámadások elől menekülő meztelen gyerekek) vagy a 9. szeptember 11-i eseményekkel (egy döbbenetes emberi tragédia, amely a tévében és mindenki mobiltelefonján bontakozott ki) ellentétben a Vioxx kára évekre elosztott volt, többnyire szem elől téve és tudat alatt.

A Vioxx sok embert megölhetett, de többnyire csendben és fokozatosan. A halálesetek és a szívrohamok otthonokban és kórházakban történtek, valószínűleg többnyire idősek körében, és nem drámai csoportosulásokban. Mivel nem volt egyetlen nagy hatású esemény, amelyet a nyilvánosság elképzelhetett volna vagy érzelmekkel megragadhatott volna, kevés esélye volt arra, hogy perzselő módon áthassa a köztudatot. 

Az 2012, a kommentátorok már megjegyezték hogyan süllyedt el a történet „a félig elfeledett nemzetközi gyógyszeripari botrányok hatalmas mocsarában”, ahogy újabb és nagyobb hatású válságok vették át az uralmat (mint például a 2008-as pénzügyi válság, valamint az iraki és afganisztáni háborúk). 

A sokat olvasott haditengerészeti haverjaim számára, akik valószínűleg fogyasztják a geopolitikai, gazdasági vagy technológiai híreket, a Vioxx valószínűleg fel sem tűnt a látókörükben 2005 után, mert nem érintkezett a szakmai vagy személyes világukkal. 

Habár az én világomban a Vioxx évekig úgy lebegett a levegőben, mint egy rossz szag, mások számára egyértelműen nem volt olyan „vízhűtő” téma, mint egy terrortámadás. Másképp alakulhatott volna a helyzet, ha egy olyan nagy hollywoodi filmet látunk, mint amilyen… Erin Brockovich hogy a nyilvánosság elé tárja. Ahogy telnek a napok, a Vioxx egyre inkább a feledés homályába vész.

Az olyan gyógyszeróriások, mint a Merck vagy a Pfizer, óriási befolyással bírnak a narratívákra. A világ legkifinomultabb PR- és jogi stratégáit alkalmazzák, és a reklám- és marketingköltségvetések stratégiai felhasználásával hatékonyan tudják „elfojtani” a botrányokat, hogy megvédjék márkájuk hírnevét. A Merck milliókat költött a Vioxx utáni kárelhárításra, beleértve a szigorúbb FDA-reformok elleni lobbitevékenységet és az olyan „oktatási” kampányok finanszírozását, amelyek a rendszerszintű hibák helyett az „egyéni betegkockázatokra” helyezték át a felelősséget. 

Valószínű, hogy a barátaimhoz hasonló képzett szakemberek átfutják a címsorokat, de nem veszik észre az egészségügyi politika mélységét, kivéve, ha az közvetlenül érinti őket; a gyógyszerbotrányokat gyakran a „vállalati kapzsiság” kliséi közé sorolják, és egyedi eseményekként kevés ragaszkodó erejük van. 

A drogpolitikai körökben a Vioxx továbbra is példaértékű, mivel feltárta a forgalomba hozatal utáni felügyelet és az iparág és az FDA közötti bizalmas viszony hiányosságait, de a nagyközönség számára ez csak egy aprócska fellángolás az elfeledett botrányok tengerében.

Ma, július 29-én^th van az Előírt Kár Napja. Mindannyian jól tesszük, ha egyszerűen csak megemlékezünk a Vioxx-sagáról és arról, hogyan szolgálhat modern példabeszédként a kapzsiságról, a felügyeleti hibákról és az emberi áldozatokról. 

Sokkal több rejtett Vioxx lapul a gyógyszeres szekrényünkben, amelyek a gyógyszerszabályozás rendszerszintű hibái miatt léteznek, és amelyek lehetővé teszik, hogy a veszélyes gyógyszerek elárasszák a piacot, millióknak ártsanak, és túl sokáig időzzenek, mielőtt a vonakodó szabályozók leállítanák.