Az életmentéshez nem kellene engedélyt kérni

Mikor kezdett az életmentés a szabályok megszegésének tűnni? Mikor vált kevésbé megbízhatóvá az ágy melletti orvos, mint a távolról döntéseket hozó emberek, például az adminisztrátorok, a szabályozók vagy a távoli szakértők, akik soha nem találkoztak a beteggel? És hogyan jutott el oda, hogy egy ítélőképességre, a bizonytalanságra és az erkölcsi felelősségre épülő szakma pusztán azért jutalmazza az embereket, mert követik az utasításokat?

Ezek nem csupán elvont kérdések. Eldől, hogy ki cselekedhet, ha valaki haldoklik, és kit hibáztatnak, ha a hivatalos terv kudarcot vall.

A látszólag halottaknak nem kellett engedély

Amszterdam, 1767. Egy holttestet húznak ki egy városi csatornából. Az áldozat mozdulatlan, nem lélegzik, és nem mutat egyértelmű életjeleket. A legtöbb ember feltételezi, hogy a személy halott. De egy kis csoport polgár és orvos új kérdést kezdett feltenni: Mi van, ha ez a személy csak halottnak tűnik? Mi van, ha a halál néha egy olyan folyamat, amelyet meg lehet állítani? És ha van akár egy kis esély az életre, kötelességünk megpróbálni segíteni?

Ez az ötlet vezetett el az első Humánus Társasághoz, egy olyan csoporthoz, amely a látszólag megfulladt emberek megmentésére és újraélesztésére összpontosított. Tizennégy hónap alatt tizenkilenc ember megmentéséről számoltak be. 1793-ra azt mondták, hogy huszonöt év alatt 990 életet mentettek meg.[1] Ezek a számok talán nem felelnek meg egy modern klinikai vizsgálat színvonalának, de a mögöttük álló elképzelés megváltoztatta az orvostudományt: a látszólagos halál nem mindig jelenti a végét.

Az ötlet gyorsan terjedt. Humánus Egyesületek (SMEL) jelentek meg olyan városokban, mint Velence, Milánó, Hamburg, Bécs, Párizs, London, Szentpétervár, Philadelphia, New York, Boston és Glasgow. Ezek nem csupán magánklubok vagy kormányzati szervek voltak. Önkéntesek csoportjai (orvosok, lelkészek, patikusok, katonák, hajósok, tudósok, filantrópok és hétköznapi emberek), akik együtt dolgoztak az életek megmentésén. A történészek ma már transznacionális mozgalomnak nevezik őket, amely határokon átnyúlóan osztotta meg az orvosi ismereteket.[2]

Valami nagyon hasonló ahhoz, ami Brownstone Institute ma is így van. Mielőtt nemzetközi egészségügyi szervezetek vagy sürgősségi orvosi rendszerek léteztek volna, ezek a társaságok megosztották egymással tapasztalataikat, tippeket osztottak meg, jutalmat adtak a mentésekért, és mindenkit a segítségnyújtásra buzdítottak. Vezérgondolatuk egyszerű volt, bár ma merésznek hangzik: ha egy élet veszélyben van, annak, aki segíteni tud, felelőssége cselekedni.

Londonban a mozgalom különleges jelleget öltött. 1774-ben William Hawes és Thomas Cogan orvosok 32 barátjukkal találkoztak a St. Paul's Churchyard-i Chapter Coffee House-ban, hogy megalapítsák a későbbi Royal Humane Society-t. Hawes már saját zsebéből fizetett csónakosoknak, hogy gyorsan behozzák a fuldoklókat, hogy megkezdhessék az újraélesztést.

Ez nem egy kormányzati projekt vagy profi menedzserek terve volt. Egyszerűen csak egy csoport ember úgy döntött, hogy a feladás nem elég jó. Valakit, akit kihúznak a vízből, halottnak tűnhet, és a szakértők azt mondhatják, hogy nincs remény. Mégis lehet esély az életre, és valakinek meg kell próbálnia megmenteni.[1]

Szakértők, fújtató és dohányfüst

Módszereik okos ötletek, vad találgatások és kétségbeesett próbálkozások keverékét alkották. Az áldozatokat melegítették, dörzsölték, rázták, véreztették, hánytatták, szájból szájba lélegeztették őket, és hőnek és elektromosságnak tették ki őket. Akár hiszik, akár nem, dohányfüstöt még a végbélnyílásba is fújtak speciális eszközökkel, némelyiket fodrászatokban és más nyilvános helyeken tartották.

Ez most talán komikusnak hangzik, de van itt egy igazi tanulság. Ugyanazok az emberek, akik segítettek a mesterséges lélegeztetést valódi orvosi gyakorlattá tenni, szintén hitték, hogy a dohánybeöntés életet menthet. Bátrak voltak, de néha tévedtek. Ez nem a tudomány csorbája. Így működik a tudomány valójában. Az orvostudomány akkor halad előre, ha az emberek kipróbálnak dolgokat, látják, mi történik, tanulnak a hibáikból, és nem félnek változtatni az irányon. Nem csak azért halad előre, mert egy bizottság azt mondja, hogy minden bizonytalanság megszűnt.

Az Emberi Állatvédő Egyesületek (Humane Society) olyan helyekké váltak, ahol a különböző orvosi elképzelések versengtek. A hollandok támogatták a szájból szájba lélegeztetést, de sok vezető brit orvos lenézte. William Hunter a „vulgárisok” módszerének nevezte, egyesek pedig aggódtak, hogy a kilélegzett levegő mérgező, és nem képes senkit újraéleszteni.[1] Mégis, ez az egyszerű, hétköznapi emberek által használt módszer valójában közelebb állt a modern újraélesztéshez, mint a szakértők által kedvelt bonyolultabb technikák.

Ez nem jelenti azt, hogy a szakértelem haszontalan. Azt jelenti, hogy a tekintély és az igazság nem ugyanaz. A szakértelem tiszteletet érdemel, ha nyitott marad az új bizonyítékokra és a korrekciókra, de kockázatossá válik, ha a státuszt arra használják, hogy kérdéseket zárjanak ki.

John Hunter jobb példát mutatott. Állatokon tesztelte a lélegeztetést, és azt tapasztalta, hogy amikor a légzés leáll, a szív legyengül, majd szintén leáll. Amikor a lélegeztetés újraindult, a szív helyreállt. Nem alkalmazott vérzéscsillapítást, hánytatókat vagy dohányfüstöt. A fújtató használata a légzés segítésére elterjedtté vált, de később kiderült, hogy a túl nagy nyomás károsíthatja a tüdőt.

1837-ben a Társaság felhagyott a fújtatós lélegeztetés ajánlásával, mivel az károsíthatta a tüdőt.[1] Ez a folyamat fontos: próbálj ki valami újat, használd, vedd észre a problémákat, gondold át, és változtass a módszeren. A fújtatókat nem csak azért tartották meg, mert a tisztelt emberek szerették. Amikor a veszély egyértelművé vált, a tanácsok megváltoztak. Így kell működnie az orvostudománynak.

A társaságok már azelőtt megpróbálkoztak az elektromos árammal, hogy bárki igazán megértette volna a szív elektromos rendszerének működését. Luigi Galvani bebizonyította, hogy az elektromosság izmok összehúzódását okozhatja, Charles Kite pedig 1788-ban leírta az elektromosság használatát az emberek újraélesztésére. 1795-re a New York-i Humánus Társaság kifejlesztett egy módszert arra, hogyan lehet elektromos áramot juttatni egy halottnak tűnő személy szívébe, több mint száz évvel azelőtt, hogy az orvosok teljesen megértették volna a kamrafibrillációt.[1]

Az orvostudományban a gyakorlat gyakran megelőzi a teljes megértést. Manapság szeretjük azt gondolni, hogy minden szépen halad a laboratóriumi felfedezésektől a vizsgálatokon, irányelveken és jóváhagyáson át. Az orvosok azonban gyakran észreveszik, hogy valami működik, mielőtt tudnák, miért. Egy megfigyelés nem bizonyíték, de gyakran a bizonyítás kezdete.

A legjobb történetek mindig emberekről szóltak, nem a felszerelésekről. James Parkinson (igen, ugyanaz a Parkinson, akinek a nevét ma már egy betegséghez kötik) ezüstérmet kapott, amiért 1777-ben segített valakinek a megmentésében. I. Sándor cár állítólag három órán át segített az újraélesztésben, miután egy lengyel parasztot kihúztak a Vilia folyóból. Ann Newby asszony, aki a londoni City Lying-in Kórházat vezette, 1802-ben kapott érmet, miután 500 újszülöttet mentett meg.[1] Ötszáz csecsemő kapott esélyt az életre, mert rendelkezett a tudással, a bátorsággal és a cselekvéshez szükséges szívvel. Nem a hírnevet kereste; az általa megmentett életek voltak az öröksége. Ezt képviselték az Emberiségügyi Társaságok: az életmentő tudás mindenkié, és igazi értéke akkor mutatkozik meg, amikor valaki felhasználja, hogy segítsen egy másikon.

A protokollnak nincs lelkiismerete

Több mint négy évtizedet töltöttem sürgősségi osztályokon, intenzív osztályokon és kórházi osztályokon. Részt vettem olyan újraélesztésekben, amelyek során a protokollok betartása elengedhetetlen volt. Amikor egy beteg elveszíti a pulzusát, a káosz az ellenség. Meg kell kezdeni a mellkasi kompressziókat. Azonosítani kell a ritmust. A defibrillációnak, a gyógyszeres kezelésnek, a légútbiztosításnak és a visszafordítható okok keresésének szervezett módon kell történnie.

Egy jó protokoll segít egy csapatnak egységesen cselekedni, amikor a másodpercek számítanak, és egyetlen komoly orvosnak sem szabadna lebecsülnie ezt az eredményt. A modern újraélesztés az egyik legtisztább példa arra, hogyan menthet életet a szabványosítás.

Az algoritmusnak azonban vannak korlátai. Nem látja a beteg arcát, nem ismeri a leállást megelőző események sorrendjét, nem értelmezi a bőrszín hirtelen megváltozásának jelentőségét, és nem ismeri fel, hogy egy ismerős minta nem illik erre a konkrét személyre. Nem tudja eldönteni, hogy az ok tüdőembólia, tenziós pneumothorax, súlyos hipovolémia, toxikus expozíció vagy valami, amit senki sem vett figyelembe a kód kezdetén. Nem tudja megmondani az orvosnak, hogy mikor válik egy újabb ciklus perzisztenciává, és mikor a haldoklás meghosszabbításává.

Követtem az újraélesztési protokollokat, miközben egyidejűleg eltávolodtam az általuk teremtett mentális kényelemtől. A protokoll szervezi a munkát; nem vállal felelősséget a betegért. Amikor a kód véget ér, az algoritmus nem a családdal néz szembe. Az orvossal van.

A szepszis egy másik példát kínál. A korai felismerés, az azonnali antibiotikum-kezelés, a tenyésztés, a hemodinamikai vizsgálat és a gyors támogatás elengedhetetlen. A protokollok segítettek a kórházaknak a szepszis korábbi azonosításában, és kevésbé tették elfogadhatóvá a veszélyes késedelmeket. A szepszisben szenvedő beteg azonban nem egy szabványosított tartály, amelybe előre meghatározott mennyiségű folyadékot lehet gondolkodás nélkül önteni. Egy súlyos szívelégtelenségben és veseműködési zavarban szenvedő idős beteg esetleg nem tolerálja ugyanazt az újraélesztési stratégiát, mint egy súlyos kiszáradásban szenvedő fiatal felnőtt.

Az ágy mellett álltam, próbáltam helyreállítani a perfúziót, miközben figyeltem a tüdőt, a nyaki vénákat, a vizeletürítést, a vérnyomás alakulását, a laktátszintet, az ágy melletti ultrahangot és a beteg reakcióját az egyes beavatkozásokra. A kérdés sosem egyszerűen az, hogy a beavatkozás megtörtént-e. A kérdés az, hogy javul-e a beteg állapota.

A szeptikus sokk korai célzott terápiájának története tanulságos. Egykor egy szigorúan specifikus protokoll vált azzá a szabvánnyá, amelynek reprodukálására az intézményeket felszólították. Később három nagyszabású, többközpontú vizsgálat, a ProCESS, az ARISE és a ProMISe nem talált túlélési előnyt a kötelező korai célzott terápia esetében a kortárs szokásos ellátással szemben.[3-5] Ez nem bizonyította, hogy a korai felismerés vagy újraélesztés nem fontos. Megmutatta, hogy a szokásos ellátás fejlődött, és hogy a pontos protokoll nem egyetemes törvény.

A tanulságnak alázatra kellett volna ébresztenie minket: egy protokoll talán a legjobban leírja egy adott pillanatot, de az orvostudomány folyamatosan fejlődik. Ehelyett az egészségügyi rendszerek túl gyakran a tegnapi ajánlást a holnapi megfelelési intézkedéssé fagyasztják be, jóval azután, hogy az azt létrehozó klinikai világ megváltozott.

Covid és az engedelmesség kultusza

A Covid-19 világjárvány alatt ezt a feszültséget lehetetlenné vált figyelmen kívül hagyni. Több mint 250 egymást követő napon dolgoztam egy olyan kórházban, amely tele volt olyan betegekkel, akiknek a betegsége olyan módon viselkedett, amit még mindig tanultunk megérteni. Sokan ijesztő oxigénszaturációval, kiterjedt tüdőérintettséggel, kóros gyulladásos markerekkel és olyan lefolyással érkeztek, amely órák alatt megváltozhatott.

Protokollokra volt szükségünk, mert a nagyszámú kritikus állapotú embert ellátó kimerült csapatoknak struktúrára volt szükségük. Az infekciókontroll, az antikoaguláns vizsgálat, a légzéstámogatás, a laboratóriumi monitorozás, az ápolási ellátás és az eszkalációs tervek nem voltak minden beteg számára külön-külön kidolgozhatók. Egy protokoll megőrizheti a kollektív emlékezetet, amikor az egyének fáradtak, és az osztály ostrom alatt áll.

Ugyanakkor egyetlen protokoll sem helyettesítheti a megfigyelést. Emlékszem olyan betegekre, akiknek az oxigénszintje ijesztőnek tűnt, miközben ébren maradtak, kommunikáltak, és azonnali intubáció nélkül is képesek voltak a támogatásra. Emlékszem olyanokra is, akiknek a külső megjelenése megtévesztően nyugodt volt, miközben a légzésük, a mentális állapotuk vagy a hemodinamikájuk arra figyelmeztetett, hogy a késlekedés katasztrofális lesz.

El kellett döntenem, mikor folytassam a nagy áramlású oxigénadagolást, mikor fektetjem le az ébren lévő beteget, mikor váltsak gyulladáscsökkentő vagy véralvadásgátló stratégiát, és mikor vált elkerülhetetlenné a lélegeztetőgép használata. Ezeket a döntéseket irányelvek alapján lehetett meghozni, de nem lehetett kiszervezni nekik. Az előttem lévő beteg mindig naprakészebb volt, mint a hetekkel vagy hónapokkal korábban írt dokumentum.

A világjárvány elején sok intézményben az intubáció mellett döntöttek, mielőtt a beteg állapota tovább romlana. A logika érthető volt, de a gépi lélegeztetés következményei nem voltak triviálisak, és néhányan közülünk egyre óvatosabbá váltunk azzal kapcsolatban, hogy ne engedjük, hogy csak az ijesztő oxigénszaturáció diktálja a döntést. A korabeli klinikusok óva intettek a reflexszerű korai intubációtól,[7] és a későbbi vizsgálatok kimutatták, hogy az ébren fekvő hasfekvés csökkentheti a kezelés sikertelenségét a fejlett légzéstámogatásban részesülő kiválasztott betegeknél.[8]

Mindez azt jelentette, hogy az intubáció helytelen volt. Azt, hogy az időzítés, a fiziológia és az egyes betegek egyénisége számított. Egy lélegeztetőgép megmenthet egy életet, de nem engedhető meg, hogy automatikus válaszként jelenjen meg egy számra a monitoron.

Mégis, újra és újra olyan cselekedetekre kényszerítettek minket, amelyeknek kevés klinikai vagy emberi értelme volt. A kórházakban a betegeket elkülönítették azoktól, akik a legjobban ismerték őket. A családokat veszélyforrásként kezelték, nem pedig ápolási partnerként. Az ágy mellett dolgozó orvosoktól elvárták, hogy végrehajtsák a betegágytól távol eső bizottságok és ügynökségek által írt, gyorsan változó irányelveket, gyakran kevés lehetőséggel az őszinte ellenvéleményre.

A kezelések szakmailag radioaktívvá válhattak, mielőtt a bizonyítékok véglegessé váltak volna, mivel a nevük politikai jelentést kapott. Egy molekula nem tudja, melyik politikai párt támogatja, vagy melyik televíziós csatorna támadja, de a Covid alatt túl sok orvos viselkedett úgy, mintha így lenne.

Pályafutásom egyik legismertebb fotója teljes védőfelszerelésben ábrázolt, amint egy idős Covid-beteget ölelek át, aki a feleségét sírta. Gépek vették körül, és kimerült személyzet figyelte, de abban a pillanatban amire a leginkább szüksége volt, az egyszerű volt: emberi kontaktus. Megöleltem, mert rossz érzés volt egyedül hagyni.

Ez a kép világszerte nagy visszhangot keltett, nem azért, mert a fejlett orvostudományt mutatta be, hanem azért, mert feltárta azt, amit az orvostudomány kezdett elfelejteni. Miközben annyira igyekeztünk minden kockázatot kézben tartani, végül úgy kezeltük a szeretetet, az érintést, a családot és a jelenlétet, mintha azok opcionális extrák lennének, nem pedig alapvető dolgok.

Rossz vezetőket követtünk

Egy új világjárvány első hónapjai mindig hibákat szülnek. Ez nem botrány. A bizonytalanságban elkövetett őszinte tévedés az orvoslás része, és minden orvos, aki azt állítja, hogy soha nem tévedett, vagy nem praktizált eleget, vagy nem figyelt oda. A botrány akkor kezdődik, amikor a vezetők nem hajlandók elismerni a bizonytalanságot, amikor a tegnapi hipotézis a mai parancsolattá válik, és amikor egy hivatalos ajánlás megkérdőjelezését hűtlenségnek tekintik. A tudomány revíziót igényel. A bürokrácia a revíziót a tekintély fenyegetéseként éli meg.

A Covid alatt túl gyakran követtük a rossz vezetőket. Címeket követtünk eredmények helyett, intézményeket megfigyelések helyett, televíziós szakértőket a betegeket ténylegesen ellátó orvosok helyett. A tekintély távolabb került a beteg szobájától, miközben egyre magabiztosabbá vált azzal kapcsolatban, hogy minek kell történnie benne.

Néhányan azok közül, akik meghatározták az alaphangot, nem irányítottak egy hipoxiás betegekkel teli osztályt, nem fogták meg egy haldokló kezét, akinek a családjának nem volt szabad belépnie, és soha nem fogják elmagyarázni a családnak, hogy miért vallott kudarcot a jóváhagyott stratégia. Mégis, bizonyosságuk lefelé terjedt az ügynökségeken, kórházi rendszereken, szakmai társaságokon, elektronikus rendelési rendszereken, médiaszervezeteken és technológiai platformokon keresztül, míg végül maga a bizonytalanság elfogadhatatlanná vált.

Ez a megkülönböztetés gyakran elveszett a világjárvány alatt. A mély bizonytalanság közepette sok intézmény a megfelelést az érvelés helyettesítőjeként kezelte. Az orvosoknak explicit vagy implicit módon azt mondták, hogy az engedélyezett útvonalaktól való eltérés szakmai, jogi vagy hírnévkockázattal jár. Egyesek attól tartottak, hogy elveszítik a kórházi kiváltságokat, a szakmai hírnevet, a kutatási lehetőségeket, vagy akár a nyilvános megszólalás lehetőségét is.

Egy kezelést az egyik héten még elfogadhatónak, a következőn pedig elfogadhatatlannak lehetett tekinteni, nem mindig azért, mert döntő bizonyítékok jelentek meg, hanem azért, mert az intézményi konszenzus megváltozott. A tragédia nem az volt, hogy léteztek protokollok. A tragédia az volt, hogy egy protokoll megkérdőjelezését néha a felelőtlenség bizonyítékának tekintették, annak ellenére, hogy magát a protokollt egy kialakulóban lévő vészhelyzet közepén hozták létre.

Nem a rossz vezetőket követtük, mert minden ajánlásuk rossz volt. Sok ajánlás ésszerű volt, és némelyik kétségtelenül életeket mentett. A rossz vezetőket követtük, amikor átadtuk nekik a gondolkodás felelősségét. Hagytuk, hogy az intézményi presztízs bizonyítékként szolgáljon, és hagytuk, hogy a félelem ideiglenes iránymutatást erkölcsi törvénnyé változtasson. A Covid nem hozta létre ezt a rendszert. Leleplezte.

Amikor a betartás válik a kezeléssé

A bizonyítékokon alapuló orvoslás soha nem egy dokumentum betartását jelentette. Alapvető definíciója a legjobb elérhető külső bizonyítékokat az egyéni klinikai szakértelemmel ötvözte.[6] Mindkét elem számít. A klinikai ítélet nélküli bizonyíték bürokráciává válik. A bizonyíték nélküli ítélkezés arroganciává válhat. A jó orvoslás megköveteli ezek egységét, a beteg értékeire és körülményeire alkalmazva.

A modern rendszerek azonban egyre inkább azt mérik, ami rögzíthető, ahelyett, hogy azt, ami megérthető. Az elektronikus feljegyzés megerősítheti, hogy egy négyzetet bejelöltek, egy gyógyszert egy meghatározott időn belül rendeltek, és egy űrlapot aláírtak. Nem könnyen rögzíti, hogy az orvos miért tartotta vissza a folyadékot, késleltette az intubációt, folytatta az újraélesztést, vagy hagyta el az ajánlott útvonalat, mert a beteg állapota romlott alatta.

Így válnak tekintélyekké a protokollok, amelyeknek eszközöknek kellene lenniük. Miután a térítéshez, a minőségi pontszámokhoz, a felelősség felülvizsgálatához vagy a fegyelmi felelősségre vonáshoz kötötték őket, messze túlmutatnak a tudományos tartalmukon. Egy orvos tudhatja, hogy a beteg nem illik bele abba az átlagos populációba, amelyből az ajánlás származik, mégis kénytelennek érzi magát a betartására, mert egy rossz kimenetel utáni egyéni döntés magyarázata veszélyesebb, mint egy elismert útvonal betartásának dokumentálása.

Az eredmény egy erkölcsi inverzió: az intézmény számára legbiztonságosabb cselekedet nem feltétlenül a beteg számára is a legbiztonságosabb. A klinikus akkor is jutalmat kap, ha követi a térképet, ha a terep láthatóan megváltozott.

Többször is szembesültem ezzel a konfliktussal. Néha azért követtem egy protokollt, mert az jó volt, mert koordinálta a csapatot, és mert a betegnek a legjobb esélyt adta a túlélésre. Máskor úgy követtem egy protokollt, hogy tudtam, figyelnem kell arra a pillanatra, amikor már nem illik. És voltak olyan esetek, amikor egy élet megmentése megkövetelte, hogy elmagyarázzam, megvédjem és dokumentáljam, miért nem volt elegendő a standard útvonal.

Már nem csak az általunk nyújtott ellátást dokumentáljuk; egyre inkább a védhetőségünket is. Mindez nem jelenti azt, hogy egy orvosnak korlátlan joga lenne kísérletezni beleegyezés, bizonyíték vagy elszámoltathatóság nélkül. Azt jelenti, hogy az elszámoltathatóságnak továbbra is az ítélőképességhez kell kapcsolódnia. Egy olyan rendszer, amely nem biztosít az orvosnak érdemi mérlegelési jogkört, nem tehet úgy, mintha az orvos továbbra is teljes erkölcsi felelősséget viselne az eredményért.

Engedély a próbálkozásra, engedély a halálra

Ugyanez a probléma jelentkezik, amikor egy haldokló beteg kísérleti kezeléshez szeretne hozzáférni. A szövetségi „Right to Try” törvény lehetőséget teremtett bizonyos, életveszélyes betegségben szenvedő betegek számára, akik kimerítették az engedélyezett lehetőségeket, és nem tudnak részt venni a klinikai vizsgálatban, hogy jogosult kísérleti gyógyszert kérjenek.[9] A törvény nem garantálja a hozzáférést; a gyártók továbbra is elutasíthatják a kérelmeket, és a gyakorlati akadályok továbbra is jelentősek.

De erkölcsi előfeltevése hasonlít az amszterdami csatornák mellett feltett kérdéshez: amikor a konvencionális ítélőképesség kijelenti, hogy már nem tehetünk többet, biztosak vagyunk-e abban, hogy az egyetlen humánus válasz az, ha abbahagyjuk a próbálkozást? Egyes kísérleti kezelések kudarcot vallanak, mások pedig kárt okozhatnak. Ezeket a kockázatokat őszintén meg kell magyarázni. De a halállal szembenéző, cselekvőképes beteget nem szabad passzív tárggyá redukálni, akit minden választástól védenek, kivéve a hanyatlás bizonyosságát.

Az Emberi Állatvédő Egyesületek nem rendelkeztek a mi laboratóriumainkkal, monitorainkkal, lélegeztetőgépeinkkel, gyógyszereinkkel, képalkotó eljárásainkkal vagy statisztikai módszereinkkel. Súlyos hibákat követtek el, és némelyik gyógymódjuk ma abszurdnak tűnik. Nem szabad romantizálnunk a 18. századi orvoslást. A modern szabályozás, az etikai felülvizsgálat, a szakmai szabványok és a klinikai irányelvek jó okkal jelentek meg, gyakran szörnyű visszaélések után. Megvédik a betegeket a csalástól, a vakmerőségtől, a kizsákmányolástól és az elkerülhető következetlenségtől. A tanulság nem az, hogy vissza kellene térnünk egy olyan korszakba, amelyben bárki, akinek van egy fújtatója és egy elmélete, újraélesztési szakértőnek nevezhette magát.

A tanulság az, hogy az állatvédő egyesületek az életmentő tevékenységeket anélkül szervezték, hogy elfojtották volna az emberi cselekvési ösztönt. A tudást inkább terjesztették, mintsem felhalmozták volna. Arra ösztönözték az átlagembereket, hogy mentőként tevékenykedjenek. Fórumokat hoztak létre, ahol az ötletek versenyezhettek. Jutalmazták a bátorságot. Felülvizsgálták az ajánlásaikat, amikor a kár nyilvánvalóvá vált. Ami a legfontosabb, megértették, hogy egy intézménynek segítenie kell az embereknek az életmentésben, nem pedig ürügyet adnia nekik arra, hogy tehetetlenül nézzék, miközben a felelősséget máshová helyezik át.

A modern orvostudomány olyan dolgokat ért el, amelyeket ezeknek a társadalmaknak az alapítói el sem tudtak volna képzelni. Újraindíthatunk egy fibrilláló szívet, oxigénnel dúsíthatjuk a vért a testen kívül, pótolhatjuk a meghibásodott szerveket, valós időben vizualizálhatjuk az agyat, és életben tarthatunk egy koraszülöttet olyan méretben, amelyet korábban a túléléssel összeegyeztethetetlennek tartottak. Mégis, minden kifinomultsági réteggel együtt egy újabb engedélyezési réteg is járt: kórházi szabályzatok, gyógyszerkönyvek, felhasználási felülvizsgálat, előzetes engedélyezés, hatókör-korlátozások, felelősségi szabályok, minőségi mutatók és adminisztratív felügyelet. Ezek közül néhány szükséges. Együttesen azonban olyan kultúrát teremthetnek, amelyben az első kérdés már nem az, hogy „Mi mentheti meg ezt a beteget?”, hanem az, hogy „Mit tehetek?”.

Ez a változás nem pusztán adminisztratív jellegű. Megváltoztatja az orvos jellemét. Egy elsősorban az engedelmességre kiképzett orvos végül nem fogja észrevenni azokat a lehetőségeket, amelyek kívül esnek a jóváhagyott útvonalon. Egy ápolónő, akit ismételten megbüntetnek a kezdeményezőkészségéért, megtanul várni. Egy beteg, akinek azt mondják, hogy minden lehetőségnek először túl kell élnie az intézményi engedélyek láncolatát, elkezdi megérteni, hogy a rendszer elsődleges kötelessége önmaga. Amint ez a kultúra normálissá válik, nem lesz szükség egyetlen gonosztevőre sem. Mindenki megfelelően viselkedhet, minden forma kitölthető, minden protokoll követhető, és a beteget mégis elhagyhatják. Amikor a gyógyítók a rendszer túszaivá válnak, a gyógyulás véletlenszerűvé válik.

Vajon újra ugyanazokat a vezetőket követjük majd?

Az első állatvédő társaságokat azért hozták létre, hogy megmentsék a látszólag halottakat. Alapítóik nem voltak hajlandók elfogadni, hogy a mozdulatlanság a véglegességet bizonyítja, vagy hogy a bizonytalanság igazolja a tétlenséget. Nem mindig volt igazuk, de hajlandóak voltak tanulni, kijavítani magukat, és a felelősséget a veszélyben lévő ember közelében tartani. Több mint két évszázaddal később az orvostudománynak vissza kell szereznie ugyanezt az erkölcsi bátorságot: a képességet, hogy megkülönböztesse a normákat a parancsoktól, az óvatosságot a bénultságtól, a szabályozást a bölcsességtől.

Egy protokoll irányíthatja a kezeimet, de nem hordozhatja a lelkiismeretemet. Amikor egy élet kicsúszik a kezünkből, az orvosnak továbbra is hagynia kell gondolkodni, ítélkezni, és ha szükséges, megtagadni a próbálkozás feladását.

Ha holnap újabb világjárvány érkezik, kit fogunk követni: az előttünk álló beteget, vagy a hivatalnokot, aki soha nem lépett be a szobába? Újra hagyjuk, hogy a félelem parancsokká, a bizonytalanság cenzúrává, a szakértők pedig megkérdőjelezhetetlen tekintélyekké változtassa? Megismételjük azokat a cselekedeteket, amelyeknek nincs klinikai vagy emberi értelme, pusztán azért, mert a megfelelő intézmény elrendelte őket?

Az állatvédő egyesületek azt kérdezték, hogy fel lehet-e támasztani a látszólag halottakat. A kérdésünk most még nyugtalanítóbb: visszanyerheti-e az orvostudomány a bátorságát, mielőtt elveszíti a lelkiismeretét?

Referenciák

1. Sternbach GL, Varon J, Fromm RE Jr, Baskett PJF. A humánus társadalmak. Újraélesztés. 2000;45(2):71-75. doi:10.1016/S0300-9572(00)00201-X.
2. McCabe C. Az Emberi Társadalom Mozgalom és az orvosi ismeretek transznacionális cseréje a tizennyolcadik század végén és a tizenkilencedik század elején. JR Coll Orvosok Edinb. 2019;49(2):158-164. doi:10.4997/JRCPE.2019.218.
3. ProCESS nyomozók. Randomizált vizsgálat a korai szeptikus sokk protokollalapú ellátásáról. N Engl J Med. 2014;370(18):1683-1693. doi:10.1056/NEJMoa1401602.
4. ARISE kutatók; ANZICS Klinikai Vizsgálati Csoport. Célzott újraélesztés korai szeptikus sokkban szenvedő betegeknél. N Engl J Med. 2014;371(16):1496-1506. doi:10.1056/NEJMoa1404380.
5. Mouncey PR, Osborn TM, Power GS és mások. Korai, célirányos újraélesztés vizsgálata szeptikus sokk esetén. N Engl J Med. 2015;372(14):1301-1311. doi:10.1056/NEJMoa1500896.
6. Sackett DL, Rosenberg WMC, Gray JAM, Haynes RB, Richardson WS. Bizonyítékokon alapuló orvoslás: mi az és mi nem. BMJ. 1996;312(7023):71-72. doi:10.1136/bmj.312.7023.71.
7. Tobin MJ, Laghi F, Jubran A. Figyelmeztetés a korai intubációval és gépi lélegeztetéssel kapcsolatban COVID-19 esetén. Ann Intenzív Ellátás. 2020;10(1):78. doi:10.1186/s13613-020-00692-6.
8. Ehrmann S, Li J, Ibarra-Estrada M és munkatársai. Ébren fekvő helyzet COVID-19 akut hipoxémiás légzési elégtelenség esetén: randomizált, kontrollált, multinacionális, nyílt metavizsgálat. Lancet Respir Med. 2021;9(12):1387-1395. doi:10.1016/S2213-2600(21)00356-8.
9. Amerikai Élelmiszer- és Gyógyszerügyi Hivatal. Próbálkozás joga [Internet]. Silver Spring (Maryland): FDA; 2024 [idézve: 2026. szeptember 1.].