A kezelés rosszabb volt, mint maga a betegség

1799. december 12-én George Washington visszatért Mount Vernonba, miután több órát lóháton töltött hóban, jégesőben és ónos esőben. Másnap torokfájás és rekedtség jelentkezett nála, december 14-én pedig kora reggel légzési és nyelési nehézségekkel ébredt. Orvosokat hívtak, és ami ezután történt, az mára az amerikai történelem egyik legtöbbet emlegetett orvosi esete.

Washington nem szenvedett hiányt az orvosi ellátásban. Sőt, három képzett orvos is rengeteg figyelmet kapott, akik azokat a kezeléseket alkalmazták, amelyeket szerintük a legjobbnak tartottak egy olyan beteg ember számára, mint ő, például ismételt vérvételt és más módszereket, amelyek célja a gyulladás csökkentése és az egyensúly helyreállítása volt. Késő este Washington meghalt.

Még most, több mint 200 évvel később sem tudjuk pontosan, hogy milyen betegség ölte meg Washingtont. Egyes szakértők akut bakteriális epiglottitiszre, súlyos torokgyulladásra, hashártyagyulladásra vagy a felső légúti elzáródás egyéb okaira hivatkoztak [1]. Az egyértelmű, hogy Washington nagy mennyiségű vért veszített, a legtöbb becslés szerint körülbelül 240 grammot (244 grammot) az ismételt vérvételek miatt, miközben már nagyon beteg volt. Orvosai nem akarták ártani neki. Azt gondolták, hogy a vér eltávolítása kontrollálni fogja a gyulladást, de ettől rosszabb lett az állapota. Tetteik egy régóta fennálló orvosi hagyományt követtek, amelyet az elfogadott elméletek, a tapasztalat és az orvosok több generációjának tekintélye támasztott alá.

Könnyű visszatekinteni erre a történetre, és felsőbbrendűnek érezni magunkat a modern tudásunk miatt. Ma már olyan dolgokat értünk, mint az oxigénszállítás, a vérmennyiség, a sokk, a fertőzések, a légutak ellátása, az intravénás folyadékok, az antibiotikumok és a fejlett életfenntartás. Washington állam orvosai nem rendelkeztek ezzel a tudással. De primitívnek nevezni őket nem a lényeget jelenti. Képzett orvosok voltak, akik a legjobb tudásukat használták fel, hogy megpróbálják megmenteni betegeiket. Az igazi kérdés nem az, hogy miért hitték az orvosok 1799-ben, hogy a vérvétel segíteni fog. Ehelyett azt kellene megkérdeznünk, hogy mely kezeléseket alkalmazzuk ma ugyanolyan magabiztossággal, mint amit a jövő orvosai nehezen fognak elhinni.

Az orvostudomány jó ötleteinek temetője

Az orvostudomány mindig is a tudás és a tudás hiánya között mozgott. A betegek ma már megbetegednek, de a világos tudományos válaszok megtalálása évekbe, vagy akár évtizedekbe is telhet. Az orvosoknak figyelniük, találgatniuk, kezelniük és alkalmazkodniuk kell a folyamathoz. Ez a folyamat vezetett néhány legnagyobb eredményünkhöz. Az érzéstelenítés tette lehetővé a műtétet. Az antibiotikumok a halálos fertőzéseket kezelhetővé alakították. Az inzulin megváltoztatta az 1-es típusú cukorbetegség kilátásait. Az intenzív ellátás, a szervátültetések, a dialízis, a rákkezelések és a szívműtétek ma olyan embereket mentenek meg, akik a múltban nem élték volna túl. Az orvostudományban elkövetett hibák beismerése nem jelenti azt, hogy figyelmen kívül hagyjuk a valódi előrelépést.

A történelem azonban számos olyan kezelést is mutat, amelyekről egykor jó orvosságnak tartották, de ma már köztudottan károsak. A vérleadás a leghíresebb példa, mert ma már egyértelműen tévesnek tűnik. Évszázadokon át illeszkedett az elfogadott elméletbe, miszerint a betegségek a testnedvek egyensúlyhiányából erednek, így a vér eltávolítása állítólag segített. Egyes betegek jobban lettek a vérleadás után, egyszerűen azért, mert sok betegség magától gyógyul, és ezek az esetek hatékonynak tüntették fel a gyakorlatot. Amikor a betegek meghaltak, az orvosok gyakran a betegség súlyosságát okolták, nem a kezelést. Megfelelő vizsgálatok nélkül az orvosok tapasztalatai folyamatosan megerősítették azt, amit már amúgy is hittek.

A higany egy másik elgondolkodtató példa. A higanyvegyületeket évszázadokon át használták szifilisz és más betegségek kezelésére jelentős toxicitásuk ellenére. A feljegyzések azt mutatják, hogy a higanyt sokféleképpen használták, beleértve a kenőcsöket, tablettákat, injekciókat és még a füstöket is [2]. A betegek gyakran szenvedtek túlzott nyáltermeléstől, szájsebektől, fogvesztéstől, idegkárosodástól és más súlyos problémáktól. Mégis, ezek közül a mellékhatások közül néhányat a kezelés hatásosságának bizonyítékának tekintettek.

A higany használata nem azért tartott ilyen sokáig, mert az orvosok nem voltak intelligensek, hanem azért, mert az elfogadott elméletek, a hagyomány, a tekintély és a gyakorlatból származó történetek mind alátámasztották. Amikor egy gyakorlat új, a szószólóinak meg kell válaszolniuk a kérdést: miért kellene alkalmazni? A széles körű elterjedés után a teher áthelyeződik, és a szkeptikusoknak kell bizonyítaniuk, miért kellene elhagyni. A gyakorlat szokássá válik, a szokás normává, és a szabvány végül erkölcsi és intézményi tekintélyre tesz szert.

Az az orvos, aki a fennálló gyakorlatot követi, felelősnek tűnik, még akkor is, ha a bizonyítékok hiányosak, míg az az orvos, aki megkérdőjelezi azokat, meggondolatlannak tűnhet. Ez az aszimmetria segít megmagyarázni, hogy az orvosi gyakorlat miért maradhat fenn még akkor is, ha tudományos alapjai gyengülni kezdenek.

Amikor a több kezelés jobb kezelést jelentett

Kevés epizód mutatja be jobban az agresszív kezelés csábító logikáját, mint az emlőrák műtéteinek története. A 20. század nagy részében a Halsted-féle radikális masztektómia jelentette a domináns sebészeti megközelítést az emlőrák kezelésében. Az eljárás során eltávolították az emlőt, a mellizmokat és a kiterjedt regionális nyirokszövetet. A rákbiológia uralkodó modelljén belül az érvelés meggyőzőnek tűnt: ha a rák fokozatosan terjed kifelé az elsődleges daganatból, akkor több szövet eltávolítása jobb lokális kontrollt és ezáltal jobb túlélést biztosít.

A műtét anatómiailag lenyűgöző volt, de a betegek számára nagyon megterhelő. A nők gyakran súlyos torzulást, funkcióvesztést, duzzanatot, fájdalmat és érzelmi traumát szenvedtek el. Az igazi kérdés nem az volt, hogy a radikális masztektómia több szövetet távolított-e el (egyértelműen eltávolított), hanem az, hogy a több szövet eltávolítása valóban jobb eredményekhez vezetett-e a betegek számára.

A randomizált vizsgálatok végül megkérdőjelezték ezt a feltételezést. A National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project B-04 vizsgálat a radikális masztektómiát kevésbé kiterjedt megközelítésekkel hasonlította össze, és 25 évnyi követés során a kutatók nem találtak szignifikáns túlélési előnyt a radikális eljárásból a vizsgált populációkban [3]. Az NSABP B-06 vizsgálat ezt követően kimutatta, hogy az emlőmegtartó műtétet követő besugárzás a masztektómiához hasonló hosszú távú túlélést biztosíthat megfelelően kiválasztott invazív emlőrákos nőknél [4]. A Milan-vizsgálat hosszú távú eredményei hasonlóan azt mutatták, hogy az emlőmegtartó műtét a radikális masztektómiához hasonló túlélést érhet el kis emlőrákos nőknél [5].

Ez a tanulság sokkal többre is vonatkozik, mint pusztán az emlőrákra. Az orvostudomány gyakran összekeveri a „többet tenni” és a „jobban tenni” fogalmát. Még mindig beleesünk ebbe a csapdába. Több vizsgálat téves riasztásokhoz és szükségtelen eredményekhez vezethet. Több gyógyszer mellékhatásokat és rossz kölcsönhatásokat okozhat. A szigorúbb célok kitűzése új problémákat teremthet. Több invazív beavatkozás károsíthatja a betegeket anélkül, hogy segítene nekik hosszabb ideig vagy jobban élni. Az orvostudománynak vannak korlátai, és néha a legokosabb lépés az, ha felismerjük, hogy a több kezelés nem mindig jobb.

Amikor a monitor javult, és a beteg meghalt

Talán a legtisztább modern példa arra, hogy egy beavatkozás sikeresen korrigál egy fiziológiai rendellenességet, miközben rontja a kimenetelt, a kardiológiából származik. Az orvosok felismerték, hogy a miokardiális infarktus utáni korai kamrai depolarizációk a hirtelen szívhalál fokozott kockázatával járnak. Az ezt követő érvelés szinte ellenállhatatlannak tűnt. Ha a kamrai ektópia azonosítja a nagyobb kockázatú betegeket, és az antiaritmiás gyógyszerek elnyomhatják a kamrai ektópiát, akkor ezen aritmiák elnyomása csökkentheti a halálozást.

A gyógyszerek rendkívül jól betöltötték a kívánt fiziológiai funkciót. Az encainid és a flekainid elnyomta a kamrai ektópiát, és az elektrokardiográfiai rendellenességek javultak. Sajnos a betegeknél ez nem történt meg. A Cardiac Arrhythmia Supression Trial (CAST) kimutatta, hogy az encainidet vagy flekainidet kapó betegeknél lényegesen több aritmiás haláleset és nem halálos szívmegállás fordult elő, mint a placebót kapó betegeknél, annak ellenére, hogy az orvosok által kiküszöbölni kívánt aritmiák sikeres elnyomása ellenére [6]. A későbbi jelentések megerősítették a gyógyszerekhez kapcsolódó többlethalálozást ebben a populációban [7].

A CAST-nek továbbra is kötelező olvasmánynak kellene lennie az orvosok számára, mivel leleplezi az orvostudomány egyik legmakacsabb intellektuális csapdáját: a helyettesítő végpont és a betegközpontú kimenetel összekeverését. A kamrai ektópia és a halálozás közötti összefüggés valós volt, és a gyógyszereknek az ektópia elnyomására való képessége is valós. A probléma az a feltételezés volt, amely összekapcsolta ezt a két megfigyelést. A marker elnyomása nem szüntette meg az alapvető kockázatot, ehelyett egy új halálos kockázatot vezetett be. A monitor jobban nézett ki, miközben a beteg halálának valószínűsége nőtt.

A modern orvostudomány hatalmas mennyiségű adatot termel. Nyomon követjük a vérnyomást, az oxigénszintet, a vércukorszintet, a vesefunkciót, a koleszterint, a gyulladást, a szívműködést, a daganat méretét, a tüdőkapacitást, a csontsűrűséget és sok más számot. Ezek a mérések megváltoztatták az orvostudományt, de arra is késztethetnek minket, hogy a számokra összpontosítsunk az emberek helyett. Egy teszteredmény kimutathatja a kockázatot anélkül, hogy okozná azt. Egy rendellenes érték összefüggésben lehet a rossz kimenetellel, de a szám rögzítése nem mindig segít a betegen. Végső soron a beteg – nem a laboreredmény vagy a vizsgálat – számít a legjobban.

Tanulság az intenzív osztályról

Az intenzív osztályon végzett intenzív osztályon végzett vizsgálatok egy másik szembetűnő példát mutatnak. A hiperglikémia gyakori súlyos betegség esetén, és ismételten kedvezőtlen kimenetelekkel járt együtt. Egy 2001-ben publikált befolyásos, randomizált vizsgálat a sebészeti intenzív osztályon kezelt, intenzív inzulinterápiával kezelt betegek morbiditásának és mortalitásának csökkenéséről számolt be [8]. A biológiai indoklás vonzó volt: a hiperglikémia rossz eredményekkel járt, az inzulin csökkentette a glükózszintet, és a közel normál glükózszint fenntartása fiziológiásabbnak tűnt, mint a jelentős hiperglikémia megengedése.

Az eredményeknek óriási hatása volt. Az intenzív osztályok új protokollokat dolgoztak ki, az ápolók módosították az inzulinadagokat, és a vércukorszintet gyakran ellenőrizték. A szigorú vércukorszint-szabályozás számos kórházban az intenzív osztályos ellátás kulcsfontosságú részévé vált. Ez a minta ismerős volt: egy megfigyelés egy elmélethez vezetett, egy tanulmány alátámasztotta azt, és az ötlet hamarosan standard gyakorlattá vált. Aztán 2009-ben a NICE-SUGAR vizsgálat, amelyben több mint 6,000 kritikus állapotú felnőttet randomizáltak, megállapította, hogy az intenzív glükózszabályozás növelte a 90 napos halálozást, és jelentősen növelte a súlyos hipoglikémia kockázatát [9]. Az orvostudomány ismét szembesült a kóros fiziológiai érték korrigálása és a beteg állapotának javítása közötti különbséggel.

Valaki számára, aki évtizedek óta ápol kritikus állapotú betegeket, ez a lecke különösen fontos. A szervezet reakciói sokk, fertőzés, trauma, légzési elégtelenség és szervproblémák esetén rendkívül összetettek. Egyes változások károsak, némelyik segíthet, és vannak olyanok is, amelyek az egyik helyzetben jók, de a másikban rosszak. Az intenzív osztályon csábító megpróbálni minden rendellenes számot kijavítani, mert oly sok minden mérhető és megváltoztatható. De az emberek nem gépek, és nem kell minden értéket visszaállítani a normális szintre.

Ez nem jelenti azt, hogy a test megértése nem fontos, vagy hogy a tanulmányok minden kérdésre választ adnak. Azt jelenti, hogy az elméletnek, a tapasztalatnak és a kutatásnak mind meg kell kérdőjeleznie egymást. Ha csak a test működésére koncentrálunk, az félrevezethet minket, és a tanulmányi eredmények felhasználása a valódi betegek figyelembevétele nélkül szintén félrevezető lehet. A jó gyógymódok e megközelítések közötti térben születnek.

Amikor a józan ész tévedett

Bizonyos gyakorlatok nem kifinomult biológiai elméletek miatt maradtak fenn, hanem egyszerűen azért, mert józan észnek tűnnek. Ilyen gyakorlat volt a miokardiális infarktus utáni hosszan tartó ágynyugalom. Szívkárosodás esetén a fizikai megterhelés minimalizálása tűnt bölcsnek. Az akut koszorúér-eseményekből felépülő betegeket ezért történelmileg hosszabb ideig, néha hetekre ágyhoz kötötték.

A megközelítés intuitív vonzerővel bírt, de magas fiziológiai költségekkel járt. Az immobilizáció elősegíti a dekondicionálást, a vénás pangást, az izomtömeg csökkenését, az ortosztatikus intoleranciát, a tüdő szövődményeit és a pszichológiai függőséget. A 20. század közepére olyan orvosok, mint Samuel Levine és Bernard Lown, megkérdőjelezték a hosszan tartó immobilizációt, és a koszorúér-trombózis utáni korábbi székpihentetést és mobilizálást szorgalmazták [10]. A modern szívellátás végül drámaian eltávolodott attól a feltételezéstől, hogy a hosszan tartó inaktivitás eredendően védő hatású.

Ez a tanulság nem mindig nyilvánvaló. A káros orvoslás nem mindig a túlzásról szól. Néha a hiba az, hogy túl sokat visszatartunk ahelyett, hogy felesleges gyógyszert vagy műtétet adnánk. Az orvostudomány túlzásba viheti a dolgokat a kezelésekkel, de azzal is, hogy ágyban tartja a betegeket, túl sokat figyel, túl sok szabályt hoz, túl sok vizsgálatot végez, vagy a normális viselkedést betegségként kezeli. A közös szál nem az agresszió, hanem a bizonyosság elegendő bizonyíték nélkül.

Amikor a bevett orvostudomány visszafordítja önmagát

Az orvostudomány egyik legnagyobb erőssége, hogy képes visszafordítani a folyamatokat, de az orvosi visszafordítás egy kellemetlen valóságot is feltár. A gyakorlatok széles körben meghonosodhatnak, mielőtt végleges bizonyítékok igazolnák hatástalanságukat vagy károsságukat. Prasad és kollégái egy évtizednyi, egy nagy orvosi folyóiratban megjelent publikációt vizsgáltak meg, és 146 olyan példát azonosítottak, amelyekben az új bizonyítékok ellentmondtak a bevett orvosi gyakorlatoknak [11]. Az ilyen tanulmányok nem tudják meghatározni a visszafordítás pontos gyakoriságát az orvostudomány egészére vonatkozóan, mivel a nevező nagymértékben függ attól, hogy hogyan választják ki és definiálják a gyakorlatokat, de az alapjául szolgáló jelenség vitathatatlan.

Az orvosi gyakorlatot gyakran több okból is megváltoztatják. A korai vizsgálatok lehetnek kis létszámúak, megfigyelésen alapulhatnak, vagy csak bizonyos betegcsoportokra korlátozódhatnak. Az orvosok néha a teszteredményekre koncentrálnak a valós eredmények helyett. A kezelések azért népszerűek, mert logikusnak tűnnek, és az izgalom gyorsabban terjedhet, mint a szilárd bizonyítékok. Amint egy gyakorlat elterjedt, a munkahelyek, a kórházi szabályok, a biztosítási kifizetések, a teljesítménymutatók és a betegek elvárásai mind múlhatnak rajta. Ezen a ponton a gyakorlat leállítása gyakran nehezebb, mint az elkezdése volt.

A bevett orvosi gyakorlatokkal kapcsolatos tanulmányok gondos áttekintése azt mutatja, hogy a modern orvoslásban is előfordulnak visszafordítások, nem csak a régi vagy ritka kezelések esetében [12]. A lényeg nem az, hogy az orvosoknak mindenben kételkedniük kellene. A teljes bizalmatlanság ugyanolyan ésszerűtlen, mint a vakhit. A valódi tanulság az, hogy ha valamit „ellátási standardnak” nevezünk, az nem jelenti azt, hogy nem lehet téves.

Egy rövid tanulság a Covid-19-ből

A Covid-19 megmutatta, hogy az orvostudománynak és a közegészségügynek milyen nagy bizonytalansággal kell néha cselekednie. Egy új vírus gyorsan terjedt, a kórházak túlterheltek voltak, és döntéseket kellett hozni, mielőtt szilárd bizonyítékok álltak volna rendelkezésre. Logikus volt az óvatosság. De érdemes megvizsgálni, hogy egyes ideiglenes ajánlások milyen gyorsan kezdtek biztosabbnak tűnni, mint amilyennek a bizonyítékok valójában engedték volna.

A fizikai távolságtartás jól szemlélteti a problémát. Egy 2020-as, a SARS-CoV-2, a SARS-CoV és a MERS-CoV vírusokat vizsgáló nagyszabású szisztematikus áttekintés alátámasztotta a fizikai távolságtartást, és azt sugallta, hogy a nagyobb távolság nagyobb védelmet nyújthat, de a bizonyítékok teljes mértékben megfigyelésen alapultak, randomizált vizsgálatok nélkül, és a szerzők elismerték a fontos korlátokat [13]. Az ismerős, két méteres szabály ennek ellenére figyelemre méltóan pontos szabállyá vált a közéletben. Későbbi, az aeroszolos és levegőben terjedő fertőzést hangsúlyozó bizonyítékok azt mutatták, hogy a kockázatot nem lehet minden egyes személy körüli rögzített sugarú körre csökkenteni; különösen zárt térben a szellőzés, az expozíció időtartama, a zsúfoltság és a hangképzés szintén kritikus fontosságú volt [14].

Ugyanez az árnyaltság iránti igény vonatkozott a maszkokra is. A randomizált bizonyítékok bonyolultabbak voltak, mint azt a későbbi politikai vita bármelyik oldala gyakran elismerte. A DANMASK-19 vizsgálat nem mutatott ki statisztikailag szignifikáns fertőzéscsökkenést azoknál, akiknek a vizsgált környezetben sebészeti maszk viselését javasolták, bár a konfidenciaintervallumok nem zárták ki az előnyöket, és a vizsgálatot nem elsősorban a forrásellenőrzés értékelésére tervezték [15].

Egy Bangladesben végzett klaszter-randomizált vizsgálat kimutatta, hogy a közösségi maszkviselést elősegítő beavatkozás a tünetekkel járó szeroprevalencia szerény csökkenését eredményezte, a legtisztább előnyök a sebészeti maszkokhoz kapcsolódtak [16]. Egy későbbi Cochrane-áttekintés jelentős bizonytalanságot és módszertani korlátokat talált a légúti vírusok fizikai beavatkozásaival kapcsolatos randomizált vizsgálatokban [17].

Nem az a lényeg, hogy a távolságtartás vagy a maszkok soha nem segítenek csökkenteni a vírus terjedését. A lényeg az, hogy a vészhelyzeti intézkedéseknek egyértelműen meg kell mutatniuk a mögöttük rejlő bizonytalanságot. Az elővigyázatosság nem a biológia bizonyított törvénye. Normális lett volna megkérdezni, hogy 1,8 méter jobb-e, mint 90 centiméter, hogy van-e értelme a kültéri maszkviselésnek, hogy a textil és a sebészeti maszkok ugyanazok-e, vagy hogy a kötelező maszkok megérik-e az árukat. A tudomány egyre erősebbé, nem pedig gyengülni fog, amikor új bizonyítékok megkérdőjelezik az ideiglenes ajánlásokat.

Amikor az irányelvekből parancsolatok lesznek

A klinikai irányelvek a modern orvoslás legnagyobb eredményei közé tartoznak. Egyetlen orvos sem képes függetlenül értékelni minden, minden betegséggel kapcsolatos tanulmányt, és a jól felépített irányelvek hatalmas tudásanyagot szintetizálnak gyakorlati ajánlásokká. Megfelelő alkalmazás esetén javítják az ellátást és csökkentik a szükségtelen eltéréseket. A probléma akkor kezdődik, amikor egy irányelv már nem irányít, hanem parancsolóvá válik.

Ez a változás általában lassan történik. Először valaki észrevesz valamit, és elméletet alkot. Tanulmányok alátámasztják az elméletet, majd szakmai csoportok ajánlásokat tesznek. A kórházak ezeket protokollokká, az elektronikus nyilvántartások ellenőrzőlistává és riasztássá alakítják, a biztosítók a kifizetéseket a szabályok betartásához kötik, az adminisztrátorok pedig ezeket használják a teljesítmény mérésére.

Végül a korlátozott bizonyítékokon alapuló következtetés elkezdhet kórházi törvénynek tűnni. A klinikusok elkezdik azt kérdezni: „Mit ír elő a protokoll?”, ahelyett, hogy azt kérdeznék: „Mire van szüksége ennek a betegnek?”. Ezek a kérdések gyakran ugyanazt a választ eredményezik, de nem mindig. Az irányelvek populációkat írnak le, míg az orvosok egyéneket kezelnek. Az életkor, a társbetegségek, a versengő kockázatok, a szokatlan fiziológia, a korábbi kezelések, a beteg preferenciái és az ellátás céljai miatt egy általánosságban megfelelő ajánlás nem megfelelő egy adott személy számára.

A bizonyítékokon alapuló orvoslás eredeti megfogalmazása kifejezetten integrálta a legjobb elérhető külső bizonyítékokat az egyéni klinikai szakértelemmel [18]. A bizonyítékokon alapuló orvoslás soha nem célja az ítélkezés kiküszöbölése volt. A bürokratikus egészségügyi rendszerek mégis képesek a bizonyítékokon alapuló orvoslást együttműködésen alapuló orvoslássá alakítani, ahol egy adott mutató betartása fontosabb, mint annak megértése, hogy miért létezik a mutató.

Miután évekig nagyon beteg betegeket ápoltam, azt tapasztaltam, hogy a legnehezebb esetek gyakran azok, amelyek nem illenek a tankönyvbe. A szepszisben szenvedő beteg nem mindig követi az algoritmust. Egy idősebb, több krónikus betegségben szenvedő beteget nem lehet úgy kezelni, mintha minden betegség különálló lenne. Az igazi orvoslás akkor kezdődik, amikor az irányelvek nem elegendőek.

A modern vérontási probléma

A múltban az orvosok olyan eszközöket használtak, mint a lándzsák, piócák, higany és a nagyobb műtétek. Ma már számítógépes ellenőrzőlistáink, fejlett szkenneléseink, laboratóriumi markereink, genetikai vizsgálataink, mesterséges intelligenciánk, komplex modelljeink és végtelen számú klinikai irányelvünk van. Eszközeink sokkal erősebbek, de a jobb technológia nem változtatja meg az emberi természetet. Valójában a technológia néha gyorsabban terjesztheti a hibákat, mint valaha.

Ha egy orvos kétes kezelést alkalmaz, az csak az adott orvos betegeit érinti. De ha a kétes kezelés beépül egy országos ellátási útvonalba, az milliókat érinthet. Ha egy ajánlást elektronikus nyilvántartásba vesznek fel, az egyszerre több száz kórházban is megjelenhet. A szabványosítás nagyon hasznos, ha a szabvány helyes. De ha a szabvány rossz, a hibák gyorsan terjednek.

Ez nem a technológia, az irányelvek, a közegészségügy, a kutatás vagy a bizonyítékokon alapuló orvoslás kritikája. Figyelmeztetés a kritikai gondolkodás feladására. A szkepticizmus nem rossz a tudomány számára; a gondos kérdezés az egyik legfontosabb eszköze. Minden ajánlásnak nyitottnak kell lennie a változtatásra, amikor új bizonyítékok jelennek meg, és minden orvosnak meg kell őriznie kell kellő függetlenségét ahhoz, hogy megkérdezze, valóban segít-e a betegen, amit tesz.

A cselekvés költsége

Az orvostudomány a cselekvést jutalmazza. A betegek érthető módon azért keresnek fel orvost, mert segítséget akarnak, az orvosok pedig képzettek a problémák felismerésére és a beavatkozásra. A kórházak beavatkozások köré szerveződnek, és az egészségügyi ellátás térítése történelmileg könnyebben jutalmazta az eljárásokat, vizsgálatokat, látogatásokat és kezeléseket, mint a megfontolt korlátozást. Óriási érzelmi nyomás nehezedik a cselekvésre, amikor egy beteg állapota romlik.

Az olyan kritikus ellátásban dolgozó orvosok, mint én, különösen jól értik ezt az impulzust. Intubálunk, lélegeztetünk, dializálunk, kardiovertálunk, újraélesztünk, infundálunk, drenálunk, monitorozunk és támogatjuk a leállt szerveket. Ezek a beavatkozások nap mint nap életeket mentenek. Pályafutásom során olyan betegeket láttam túlélni, akik olyan betegségeket és olyan mértékű szervkárosodást éltek túl, amelyek évtizedekkel korábban még egyformán halálosak lettek volna. Bárki, aki az orvosi hibák történetét arra használja fel, hogy a modern orvoslás nem működik, pontosan a rossz leckét tanulta meg ebből a történelemből.

A tapasztalat azonban azt mutatja, hogy minden kezelésnek megvan az ára. A lélegeztetőgépek életet menthetnek, de a tüdőt is károsíthatják. A központi kanülök életmentő kezeléseket tesznek lehetővé, de fertőzéseket, vérrögképződést és egyéb problémákat okozhatnak. A vérhígítók megelőzik a vérrögképződést, de növelik a vérzés kockázatát. Az antibiotikumok gyógyítják a fertőzéseket, de mellékhatásokat okozhatnak, elősegíthetik a rezisztenciát és megzavarhatják a mikrobiomot. A nyugtatók segítenek a betegeknek tolerálni a légzőcsöveket, de zavartsághoz és gyengeséghez vezethetnek. A vizsgálatok kezelhető problémákat találhatnak, de további vizsgálatokhoz, beavatkozásokhoz, aggodalomhoz és költségekhez is vezethetnek.

Tehát az orvostudományban a valódi kérdés nem csak az, hogy meg tudunk-e tenni valamit, hanem az is, hogy vajon a megtétele valóban segít-e a betegen. Ez írásban nyilvánvalónak tűnik, de a történelem azt mutatja, hogy a valós ellátásban sokkal nehezebb megjegyezni.

Mit fognak mondani rólunk az orvosok?

Képzeljünk el egy orvost 2076-ban, aki úgy tanulja az orvoslást, ahogyan azt 2026-ban gyakoroljuk. Mely kezeléseink fognak primitívnek tűnni? Mely műtétek fognak szükségtelenül agresszívnek tűnni? Mely gyógyszerek fognak meglepően túlreagálva lenni? Mely laboratóriumi célpontok fognak önkényesnek tűnni? Mely szűrőprogramokat fogják úgy ítélni, hogy több beavatkozást eredményeztek, mint érdemi hasznot? Mely diagnosztikai kategóriák fognak eltűnni, mert teljesen másképp értjük a betegségek biológiáját?

Nem tudjuk a válaszokat, és pontosan ezért fontos feltenni a kérdést. A bizonytalanság beismerése nem gyengeség. Fegyelmet és megfontoltságot mutat. A történelem arra tanít minket, hogy legyünk óvatosak, amikor valaki azt állítja, hogy minden nagy kérdés lezárult, mert a haladás gyakran a kérdések újranyitásával jön létre.

Ez nem jelenti azt, hogy minden tudás átmeneti, vagy hogy minden orvosi ajánlást egyformán meg kell kételkedni. A modern orvostudomány számos, erős bizonyítékokkal alátámasztott kezeléssel rendelkezik. Az antibiotikumok gyógyítják a bakteriális fertőzéseket. Az inzulin életeket ment az 1-es típusú cukorbetegségben. A véráramlás helyreállítása megmenti a szívizmot. A vakcinák rengeteg fertőzést előztek meg. A traumasebészeti beavatkozások vérző embereket mentenek meg, a rákkezelések pedig ma már gyógyítanak néhány olyan rákot, amelyek korábban halálosak voltak. A tanulság nem az, hogy elveszítsük a bizalmunkat az orvostudományban, hanem az, hogy szerények maradjunk azzal kapcsolatban, ami valóban bizonyított, és ami csak valószínű, hagyományos, népszerű vagy kényelmes.

Az alázat mint klinikai készség

Az emberek gyakran erénynek vagy személyiségvonásnak nevezik az alázatot. Az orvostudományban azonban készségként kellene tekinteni rá. Az alázat határozza meg, hogyan olvassák az orvosok a bizonyítékokat, hogyan hallgatják meg a betegeket, hogyan reagálnak a meglepetésekre, hogyan gondolják át a diagnózisokat, és hogyan változtatnak a kezeléseken, amikor rájönnek, hogy tévedtek. Egy orvos, aki nem tudja beismerni a tévedés lehetőségét, veszélyessé válhat.

A legjobb orvosok, akiket ismertem, a határozottságot az alázattal ötvözték. Gyorsan tudtak cselekedni, ha egy beteg veszélyben volt, de ugyanilyen gyorsan meg is változtatták a véleményüket, amikor új tények kerültek napvilágra. Tudták, hogy az új bizonyítékok miatti véleményváltás nem gyengeség. Erről szól a tudomány. Másrészt, amikor a bizonyosság az orvos identitásának részévé válik, a kezeléssel szembeni bármilyen kihívás személyes támadásnak tűnhet.

Az orvosi képzésnek világosan kellene tanítania ezt a leckét. A hallgatók éveket töltenek hatalmas mennyiségű információ elsajátításával, gyakran úgy, mintha minden válasz végleges lenne, mert a tesztek ezt követelik. De a valódi betegek nem mindig illeszkednek a tankönyvbe. A fejezetek, tanulmányok, irányelvek és saját biológiájuk közötti szürke zónákban élnek. A bizonytalanság megszokott módon történő kezelése a dermedtség nélkül lehet az egyik legfontosabb készség, amit egy orvos elsajátíthat.

Vissza Mount Vernonba

George Washington 1799. december 14-én későn hunyt el, körülötte olyan orvosok voltak, akik keményen próbálták megmenteni az életét. Alkalmazták a rendelkezésükre álló kezeléseket, és követték az akkori betegségekkel kapcsolatos elképzeléseiket. Szándékaik jók voltak; magabiztosak voltak, és módszereiket társaik elfogadták. Visszatekintve láthatjuk, hogyan súlyosbíthatták állapotát a kezelések.

Csábító azt gondolni, hogy a modern orvostudomány már nem követhetne el ilyen hibákat. Sokkal többet tudunk a betegségekről, a tudományunk erősebb, és a kezeléseink csodának tűnnének Washington orvosai számára. De a technológia gyorsabban fejlődött, mint az emberi természet. Még mindig befolyásolnak minket a tekintélyek, a trendek, az okos elméletek, a történetek, a teszteredmények, a pénz, a munkahelyi nyomás és a másokkal való egyetértés kényelme. Azt hitték, hogy jó orvosságot gyakorolnak, ahogy mi is.

A tanulság nem az, hogy lenézzük Washington állam orvosait. Ehelyett fel kell ismernünk bennük önmagunkat, és meg kell őriznünk a képességünket, hogy még a legkényelmesebb feltételezéseinket is megkérdőjelezzük. El kell fogadnunk a szilárd bizonyítékokon alapuló kezeléseket, intelligensen kell alkalmaznunk az irányelveket, lelkesen kell alkalmaznunk a technológiát, amikor az javítja az eredményeket, és határozottan kell cselekednünk, amikor egy beteg élete a beavatkozástól függ. Ugyanakkor továbbra is hajlandónak kell lennünk megfigyelni, újragondolni, felülvizsgálni és időnként beismerni, hogy amiről mindenki tudja, hogy igaz, az végül is nem biztos, hogy igaz.

Jelenleg szinte biztosan létezik egy olyan kezelés, amelyet csak azért alkalmaznak, mert mindenki feltételezi, hogy működik; egy laboreredményt azért javítanak ki, mert mindenki szerint a rendellenes rosszat jelent; egy gyógyszer szedését folytatják, mert a leállítása kockázatosnak tűnik; vagy egy protokollt követnek, mert kényelmetlen megkérdőjelezni. Nem tudjuk, hogy ezek közül a jövőbeli orvosok közül melyiket találja majd meglepőnek. Pontosan ezért fontos az alázat.

Washington orvosai valóban meg akarták menteni. Képzettek, tapasztaltak voltak, és biztosak voltak benne, hogy tenni valamit jobb, mint semmit sem tenni. Most, több mint 200 évvel később, tudjuk, hogy a jó szándék, a bevett gyakorlat és a logikus elméletek nem elegendőek. Végső soron az orvostudománynak mindig fel kell tennie a legnehezebb kérdést: valóban segítünk-e a betegen? Néha a válasz idővel változik. Amikor ez megtörténik, az orvosoknak is készen kell állniuk a változásra, mert a történelem azt mutatja, hogy a segítés és az ártás közötti határvonal sokkal vékonyabb lehet, mint gondolnánk.

Referenciák

1. Mackowiak, Pennsylvania. George Washington visszatérő egészségügyi problémáit és halálos fertőzését újra megvizsgálták. Clin Infect Dis. 2021;72(10):1850-1853.
2. Tilles G, Wallach D. Le traitement de la syphilis par le mercure: une histoire thérapeutique exemplaire [franciául]. Történelem és tudomány, orvostudomány. 1996;30(4):501-510.
3. Fisher B, Jeong JH, Anderson S, Bryant J, Fisher ER, Wolmark N. Egy randomizált vizsgálat huszonöt éves követése, amely összehasonlította a radikális masztektómiát, a teljes masztektómiát és a teljes masztektómiát, majd a besugárzást. N Engl J Med. 2002;347(8):567-575.
4. Fisher B, Anderson S, Bryant J, Margolese RG, Deutsch M, Fisher ER és munkatársai. Egy randomizált vizsgálat húszéves követése, amelyben az invazív emlőrák teljes masztektómiáját, a lumpektómiát és a lumpektómiát plusz besugárzást hasonlították össze.. N Engl J Med. 2002;347(16):1233-1241.
5. Veronesi U, Cascinelli N, Mariani L, Greco M, Saccozzi R, Luini A és mások. Egy randomizált vizsgálat húszéves követése, amely az emlőmegtartó műtétet a radikális masztektómiával hasonlította össze korai emlőrák esetén. N Engl J Med. 2002;347(16):1227-1232.
6. Szívritmuszavar-elnyomási vizsgálat (CAST) vizsgálói. Előzetes jelentés: az encainid és a flekainid hatása a mortalitásra miokardiális infarktus utáni aritmia-szupresszió randomizált vizsgálatában. N Engl J Med. 1989;321(6):406-412.
7. Echt DS, Liebson PR, Mitchell LB, Peters RW, Obias-Manno D, Barker AH és mások. Morbiditás és morbiditás encainidet, flekainidot vagy placebót kapó betegeknél: a szívritmuszavar-szupressziós vizsgálat. N Engl J Med. 1991;324(12):781-788.
8. Van den Berghe G, Wouters P, Weekers F, Verwaest C, Bruyninckx F, Schetz M és mások. Intenzív inzulinterápia kritikus állapotú betegeknél. N Engl J Med. 2001;345(19):1359-1367.
9. NICE-SUGAR tanulmány kutatói. Intenzív és hagyományos glükózkontroll kritikus állapotú betegeknél. N Engl J Med. 2009;360(13):1283-1297.
10. Levine SA, Lown B. Akut koszorúér-trombózis „fotel” kezelése. JAMA. 1952;148(16):1365-1369.
11. Prasad V, Vandross A, Toomey C, Cheung M, Rho J, Quinn S és mások. Egy évtizednyi visszafordulás: 146 ellentmondásos orvosi gyakorlat elemzése. Mayo Clin Proc. 2013;88(8):790-798.
12. Herrera-Perez D, Haslam A, Crain T, Gill J, Livingston C, Kaestner V és mások. Három orvosi folyóiratban végzett randomizált klinikai vizsgálatok átfogó áttekintése 396 orvosi eredmény visszafordítását tárta fel.. eLife. 2019; 8: e45183.
13. Chu DK, Akl EA, Duda S, Solo K, Yaacoub S, Schünemann HJ és mások. Fizikai távolságtartás, arcmaszkok és szemvédelem a SARS-CoV-2 és a COVID-19 személyről személyre történő átvitelének megakadályozása érdekében: szisztematikus áttekintés és metaanalízis. Gerely. 2020;395(10242):1973-1987.
14. Duval D, Palmer JC, Tudge I, Pearce-Smith N, O'Connell E, Bennett A és mások. A SARS-CoV-2 nagy távolságú, levegőben történő terjedése: gyors szisztematikus áttekintés. BMJ. 2022; 377: e068743.
15. Bundgaard H, Bundgaard JS, Raaschou-Pedersen DET, von Buchwald C, Todsen T, Norsk JB stb. A maszkviselési ajánlás hatékonysága más közegészségügyi intézkedések mellett a SARS-CoV-2 fertőzés megelőzésében dán maszkviselők körében: randomizált, kontrollált vizsgálat. Ann Intern Med. 2021;174(3):335-343.
16. Abaluck J, Kwong LH, Styczynski A, Haque A, Kabir MA, Bates-Jefferys E és mások. A közösségi maszkviselés hatása a COVID-19-re: egy klaszter-randomizált vizsgálat Bangladesben. Tudomány2022;375(6577):eabi9069. (Nem értelmezhető szöveg)
17. Jefferson T, Dooley L, Ferroni E, Al-Ansary LA, van Driel ML, Bawazeer GA és munkatársai. Fizikai beavatkozások a légúti vírusok terjedésének megállítására vagy csökkentésére. Cochrane Database Syst Rev2023;1(1):CD006207.
18. Sackett DL, Rosenberg WMC, Gray JAM, Haynes RB, Richardson WS. Bizonyítékokon alapuló orvoslás: mi az és mi nem. BMJ. 1996;312(7023):71-72.