A középszerűség felemelkedése

A Brownstone Journal rendszeres olvasói számos, különböző hátterű és tapasztalatú szerző meglátásaiban részesülhettek. Orvosként Dr. Joseph Varon műveit kivételesen hasznosnak találtam a mai orvostudomány állapotába való betekintés terén. Különösen a „ Amikor az orvosokat egy protokoll váltja fel ” című esszéje ragadott meg.

Talán a lelkiismeretem volt az, mivel valószínűleg én is felelős vagyok azért, hogy ezt a nézőpontot előmozdítsam, legalábbis helyi szinten. Tudod, valaha én is igaz hívő voltam. Hihető volt. Olyan hihetőnek, olyan „tudományosnak”, olyan egyszerűnek tűnt. De egy gonosz átverés volt, ami – szégyellem bevallani – engem sértett meg. Hadd meséljem el a történetet:

Az 1990-es évek elején az orvostudomány ostrom alatt állt. Az árak meredeken emelkedtek, és egyesek meglátták a lehetőséget. Ahelyett, hogy az egészségügy gyors vállalatiasodását és az adminisztratív költségek burjánzását nézték volna, könnyű volt a felelősséget a „szolgáltatókra” hárítani. Már nem „orvosok” voltunk, hanem szolgáltatásnyújtók. Valójában azzá váltunk. Az egészségügyi egyenlet megváltozott, akár szándékosan, akár véletlenül. Néhány évvel korábban az orvosok irányították a betegeket kórházakba. Most pedig valamelyik okos üzletember, valószínűleg a Wharton Schoolból vagy más hasonló akadémiai Ivory Towerből, látta a profitot, ha a kórházak (vagy más vállalati entitások, mint például a biztosítótársaságok, vagy A KETTŐ KOMBINÁCIÓJA) orvosokhoz irányították a betegeket. Olyan volt, mint valami pénzügyi harcművészeti visszafordító mozdulat... Egy tökéletes Sumi Gaeshi :

Az orvosok annyi időt töltöttek a hivatásuk átgondolásával, hogy figyelmen kívül hagyták a tágabb képet. A félelem és a kapzsiság , valamint a tágabb értelemben vett kritikai gondolkodás hiánya végzetes volt, és nekik és betegeiknek is drágán kellett megfizetniük.

Nagyon tisztán emlékszem az „orvosok független praxisának szövetsége” (IPA) egyik találkozójára – ami egy gyenge kísérlet volt egy kezdeti kollektív tárgyalásra –, egy induló HMO igazgatóival a környéken. A vezetők maguk is orvosok voltak, akik néhány hónappal korábban még a kollégáink voltak, de most a Kapo szerepét töltötték be a dolgok új rendjében. Anyagilag is érdekeltek voltak a dolgokban, és tudták is ezt. HMO-juk szlogenje az volt: „ Nincsenek zsebből fizetendő költségek!” Ők voltak a biztosítótársaságok és a kórházi vezetők együttműködői. Eladták a környékbeli munkaadóknak (akkoriban még létezett az egészségbiztosítás), hogy a mi kárunkon megtakaríthatnak nekik pénzt. Természetesen a kórházak örömmel vállalták a részüket. Megmondták nekünk, hogy mostantól hogyan lesznek a dolgok : tegyék, amit mondunk, vagy éhen haljanak.

Néhány orvos hangosan felháborodott: „ Soha nem írunk alá önökkel!” – mondták az IPA tisztviselői. Kiderült, hogy ők voltak az elsők, akik aláírásra siettek, abban a reményben, hogy elkerülik a határidő lejártát, és a hidegben maradnak.

Ezután következett az orvos-beteg és az orvos-orvos kapcsolat teljes és totális kibelezése. Bevezették az egyenletbe a fejkvótázás és a kapuőr csodálatos találmányait : A háziorvosok havonta egyösszegű kifizetést kaptak a hozzájuk rendelt betegek számáért. Ezután elvárták tőlük, hogy fizessenek az ellátásért. Minden szakorvoshoz (mint például hozzám) történő beutalást jóvá kellett hagyniuk, és rájöttek, hogy ez a saját profitjukat is csökkenti.

Az etikus ellátás minden látszata gyorsan eltűnt. Alapvetően csak a minimális ellátást hagyták jóvá, és a szakorvosi beutalásokat jelentősen korlátozták.

Minőségügyi igazgatói állást kaptam a fő kórházamban, és egy csoportunkat elküldtek a Salt Lake City-i Intermountain Healthcare-hez egy egyhetes szemináriumra ( Klinikai Minőségjavítási Előkészítő Program ), amelyet Brent James tartott . James egy vizionárius sebész, aki úgy gondolta, hogy ha az egészségügyben a „minőségi pazarlást” (talán 25%-ot) kiküszöböljük azáltal, hogy „elsőre és minden alkalommal a helyes dolgot tesszük”, akkor az egészségügynek ez a szörnyű perverziója rövidre zárható. Ez mindenkit (nos, majdnem mindenkit) boldoggá tett. A kórház nagyobb profitot termelt, mivel a diagnózishoz kapcsolódó csoportok (DRG-k) keretében fizetett összegek miatt túl sok hatástalan ellátásért kellett fizetniük, az orvosok és az ápolók boldogok voltak, mert valóban gyakorolhatták a szakmájukat, a finanszírozók boldogok voltak, mert kevesebbet fizettek, és természetesen a betegek is boldogok voltak, mert tudták, hogy a LEGJOBB ellátást ösztönzik. Nagyszerű volt... egy ideig.

Visszahoztuk ezt a koncepciót a kórházunkba, és senki sem gondolta volna, hogy milyen pozitív energiát sugároz. Volt egy Minőségfejlesztési Tanácsunk, amely több olyan projektet is megbízott, amelyek növelték az általunk nyújtott ellátás értékét, miközben csökkentették a költségeket. Az egészségügyi szervezetek (HMO) közötti kapcsolattartás depressziója megállt, majd részben visszafordult. Körülbelül 2 évig tartott, de aztán a mélypontra került. Elég annyi, hogy a „minden alkalommal helyesen cselekedni” iránti vágyunk sötét és veszélyes útra vezetett.

Klinikai Minőség Igazgatójaként megismerkedtem W. Edwards Deming statisztikai folyamatszabályozással kapcsolatos munkásságával, amely a második világháború pusztítása utáni japán termelés visszaállítását célozta. Akkoriban sokan úgy vélték, hogy az egészségügyi ellátás folyamatát is hasonló módon lehet megközelíteni. Innen könnyű volt áttérni a legjobb gyakorlatok és a bizonyítékokon alapuló orvoslás koncepcióinak használatára a betegek számára optimális kezelési terv azonosítása és a folyamatok statisztikai módszerekkel történő mérése érdekében.

A problémák kettősek voltak: 1) időnként működött; 2 ) könnyű volt. Több szerző is dicsérte az olyan módszerek alkalmazását az egészségügyben, mint a Six Sigma és a Toyota Production System . Én Six Sigma Blackbelt minősítést szereztem, és szorgalmasan követtem a DMAIC (Define, Measure Assess, Improve, Control) kerekét.

Néhány dolgot nem vettem észre. Valójában nem igazán mértük a minőséget, hanem a helyettesítő mutatók olyan dolgokat tartalmaztak, amiket mérni tudtunk . Gyakran mondtuk, hogy „ha nem tudod mérni, nem tudod kezelni”, és Peter Druckernek vagy W. Edwards Demingnek tulajdonítottuk. Valójában Deming pont az ellenkezőjét mondta . A fontos dolgokat nem lehet mérni ; kezelni kell őket. A „fontos dolgok” között van kétértelműség. Ez valószínűleg azért van, mert az igazán fontos dolgok leggyakrabban valóban összetettek, és nem pusztán bonyolultak.

David Snowden és Mary Boone leírták ezt a különbséget, és mindenkinek, akit érdekel az egészségügyi „minőség”, meg kell értenie a különbséget. Íme egy 3 perces videó , amely világosan bemutatja. Ha csak azokat a dolgokat hajszoljuk, amelyeket mérni tudunk, akkor elszalasztjuk azokat a fontos dolgokat, amelyeket nem tudunk mérni.

Hasonlóképpen kihagytam egy fontos koncepciót, amelyet először Avedis Donabedian fogalmazott meg közel 60 évvel ezelőtt. Az eredmény a Struktúra és a Folyamat közötti finom tánc:

Ha mindkettőt nem kezelik, az eredmény veszélybe kerülhet. A „legjobb gyakorlatok” importálása importálhatja a folyamatot , de nem ismeri fel a struktúrában lévő különbségeket . A Mayo Klinikán jól működő dolgok nem biztos, hogy működnek, ha a struktúra NEM a Mayo Klinika. Ez a struktúra nem csak a téglákból és a habarcsból áll, hanem a szervezeti kultúrából , valamint a betegpopuláció, az éghajlat, az étrend stb. közötti különbségekből is. Itt bizonyulhatnak kivételesen hasznosnak más módszerek, mint például a pozitív deviancia .

Ahelyett, hogy az eredményeket a harang alakú görbe átlaga köré próbálnánk összevonni és minimalizálni a variációt, kritikus fontosságú a pozitív kiugró értékek vizsgálata, mivel ezek az innováció felé mutatnak.

Más szerzők, mint például Harvey Risch és Richard Amerling a The Next Wave is Brave című művében, valamint Toby Rogers a terjedelmes Substacks ( 1. rész és 2. rész ) című művében, ékesszólóan magyarázzák a „bizonyítékokon” alapuló orvoslás tévedéseit. Én csak a saját aggályaimat szeretném hozzáfűzni azzal kapcsolatban, hogy az ilyen szolgai figyelem a „bizonyított” dolgokra hogyan szervezi ki az intellektuális fejlődést és növeli az intellektuális entrópiát . Ha arra kényszerülünk, hogy csak azt alkalmazzuk, amit „bizonyítékokkal” bírónak ítéltek, soha nem fogunk fejlődni . Az orvostudomány stagnálni fog, mivel a pozitív kiugró eseteket figyelmen kívül hagyják, vagy ami még rosszabb, aktívan elriasztják.

Képzeljük el, ha egy ilyen megközelítést alkalmaznának a fekélyek kezelésében! Soha nem értesültünk volna a H. pylori baktérium oki szerepéről. Barry Marshall és Robin Warren aktívan elriasztották az ilyen kritikai gondolkodást, így évekig késleltették a végleges kezelést.

Még baljósabb volt a Covid korai kezelésével kapcsolatos gondolkodás és a „vakcina” génterápiájának „elfogadott tudománya” eltörlése. Még mindig az akadémiai orvosi intézményrendszer kritikai gondolkodásra gyakorolt ​​aktív büntetésének árnyékában élünk.

De az orvostudomány nem volt egyedül ebben a rohanásban, hogy szentélyt építsen a középszerűségnek. Vegyük például a Harvard mottóját: Veritas (latinul „igazság”), vagy a saját alapképzéses egyetemem, a Boston College mottóját: α ἰὲ ν ἀ ριστεύειν (görögül „ aièn aristeúein” annyit tesz, mint „mindig kitűnni”). Mindkettő kegyetlen viccnek tűnik, és az Egyesült Államok lakosságának 70%-a egyetért ezzel.

Ahogy az entrópia növekedése egy élőlény halálát okozza, úgy egy szervezet halálát is okozza majd. Az orvostudomány nagyon-nagyon beteg lett az innovációhoz szükséges kritikai gondolkodás aktív büntetése és az entrópia csökkentése miatt. A kórházakba és az orvosokba vetett bizalom meredeken csökkent a 2020-as 71.5%-ról 2024-re 40.1%-ra . Hadd érjük ezt!

Alig néhány évvel ezelőtt a „ precíziós orvoslást ” a kezelések jelentős javításának egyik módjaként javasolták. Most olyan, mintha soha nem történt volna meg. Ahelyett, hogy az „Igazságot” követné és a „Mindig a kiválóságra” törekedne, az orvostudomány szlogenje úgy tűnik, hogy az „Elég jó”.

Tragédia, de hogyan lehet visszafordítani? Hogyan lehet lebontani ezt a középszerűség templomát, amikor oly sok részvényesnek van érdeke új szárnyakat építeni?