MEGOSZTÁS | NYOMTATÁS | EMAIL
Nekünk, különösen az egészségügyi szakmában dolgozóknak, fel kell hagynunk a szüntelen kísérletekkel, hogy az összes adatot normalizáljuk, hogy illeszkedjenek ahhoz a szép harang alakú eloszláshoz, amelyről feltételezzük, hogy a világ hogyan működik. Néha így van, néha nem. Meg kell értenünk a „attól függ” szavak jelentését.
Két évtizeddel ezelőtt Six Sigma Blackbelt minősítéssel rendelkeztem, és mélyen elmerültem a statisztikai minőségellenőrzés egészségügyi alkalmazásaiban. Erőfeszítéseink elsősorban a következőkre összpontosultak: folyamat, és mint ilyen, az eredmények javításának módja teljes mértékben a következők optimalizálásától függött: Folyamatok törődés. Munkánkat a „DMAIC” kerék köré szerveztük:
Mi lenne Határozza a probléma és a javításának folyamata, Mérték a folyamat, Elemez tegyen lépéseket annak érdekében, Javul a folyamatot, majd győződjünk meg róla, hogy képesek vagyunk rá Vezérlés azt. A Kontroll a következő formát öltené speciális diagramok amelyek eltéréseket mutattak a méréseinkben, például ez a betegek várakozási idejére és az időpontfoglalás időpontjára vonatkozó vizsgálat:
Bármely folyamatban változás lenne, amely a normál véletlenszerű folyamatokra oszlik gyakori okvariáció (például az adatpontok háttérbeli fel-le mozgása a középvonal körül) és különleges okú variáció (mint a dobozban lévő pontok). Voálá! Mesteri! Egy táblázat kellett ahhoz, hogy megmutassa, hogy a betegek várakozási ideje megnőtt az ebédidőhöz képest!
Nem akarok túl szarkasztikus lenni. Számos olyan eset volt, amikor a statisztikai folyamatszabályozás jelentős javulást eredményezett a betegellátásban. Például egy elzáródott koszorúér miatt mellkasi fájdalommal küzdő betegnek 2 óráról 32 percre sikerült csökkentenie a kateterlaborba jutási idejét. A probléma akkor jelentkezett, amikor azt gondoltuk, hogy minden így lehetne javítani.
A koszorúér-elzáródás sikere után megpróbáltuk ugyanazokat a technikákat alkalmazni a kóros mammográfiától a biopsziáig eltelt idő lerövidítésére. Amikor elkezdtük, ezt az időt ...-ban mértük. hetek! Képzeljük el a betegnek okozott stresszt! Sikerült 4 napra lerövidíteni... de ez az erőfeszítés mindent tönkretett a patológiai osztályon, mivel nem volt meg a folyamatot támogató struktúra. Több mint fél évszázaddal ezelőtt, Avedis Donabedian megértette, hogy az eredmény a folyamatok közötti finom tánctól függ és a struktúra:
A struktúra ami egy folyamatot támogat, az több, mint tégla, habarcs és gépek. Magában foglalja a beteget ellátó szakemberek szellemi tőkéjét, a beteg elvárásait és érzelmi állapotát, a családi struktúrát, sőt még a légkört is! Ez a téves elképzelés arról, hogy „legjobb” gyakorlatok importálása lesz a válasz. A Mayo Klinika „bevált gyakorlatai” mindezen elemek kölcsönhatásának köszönhetők. A Mayo Klinikán jól működik, de más helyeken lehet, hogy működik, és gyakran nem. Sőt, még a Mayo Klinika is felismeri, hogy a változó közösségi igények árnyalatainak módosítaniuk kell az ellátási folyamataikatAmit tennünk kell, az a kritikai gondolkodás képességeinek alkalmazása a „legjobb gyakorlatok” felfedezésére a betegek, a szakemberek és a rendszer egyedi összetételének megfelelően. minden egyes helyszínre.
Empirikus érveink vannak arra, hogy ez egy életképes megközelítés. 1990-ben Marian Zeitlin, Hossein Ghassemi és Mohamed Mansour közzétett Pozitív deviancia a gyermektáplálkozásban. Egy évvel később Zeitlin ezt követte egy folyóirat kiadvány ugyanabban a témában. Mind a könyv, mind a folyóiratcikk megjegyezte, hogy a szegény országokban egyes gyermekek látszólag kivirágoztak (pozitív deviánsok), míg mások ugyanebben a helyzetben nem. A szerzők felfedezték, hogy az olyan egyszerű, néha figyelmen kívül hagyott tényezők, mint a táplálékkiegészítés helyben kapható, nem hagyományos, de kiváló minőségű ételek, társas interakció és dicséret monumentális szerepet játszott a siker elérésében.
Ezen pozitív deviánsok azonosításával és annak megértésével, hogy mi emeli ki őket, a különbségek alkalmazhatók lennének a nagyobb populációra, jelentős javulással. Fontos, hogy ezek a különbségek csak az azonos mikrokörnyezetben lévő egyénekre lennének alkalmazhatók. Ez volt a a rendszer és az ágensek kölcsönhatása annyira központi szerepet játszik egy Komplex adaptív rendszer ami a sikert hozta.
Ugyanekkor Vietnámban dolgozott, Jerry és Monique Sternin ugyanilyen lenyűgöző eredményekkel fogadták el ezt a pozitív deviancia módszertant. Még figyelemreméltóbb, hogy a pozitív deviánsok azonosításának technikáját a táplálkozástudományon kívül is alkalmazták az egyiptomi női nemi szervek megcsonkításának sikeres csökkentésére.
Ezek a kutatók nem kívülről „importálták a legjobb gyakorlatokat”, hanem a saját környezetükben „hangsúlyozták a pozitívumokat”. A komplexitástudomány nyelvén fogalmazva, növelte a pozitív attraktorokat és tompította a negatívakat! Belülről kifelé haladva érték el ezt. Ahogy Jerry Sternint idézte egy... 2010 FastCompany cikkben:
Jerry Sternin szerint talán nem a külső szakértőkkel vagy a vállalattal van a probléma. „A társadalmi és szervezeti változások hagyományos modellje nem működik” – mondja a 62 éves Sternin. „Soha nem működött. Nem lehet kívülről tartós megoldásokat hozni.” Talán a probléma az egész modellel van, amely szerint a változás valójában hogyan történhet meg. Talán az a probléma, hogy nem lehet kívülről behozni a változást. Ehelyett olyan apró, sikeres, de „deviáns” gyakorlatokat kell találni, amelyek már működnek a szervezetben, és fel kell erősíteni azokat. Talán, csak talán, a válasz már él a szervezetben – és a változás akkor jön, amikor megtaláljuk.
Egy ilyen megközelítés volt használt több tanulmány is kimutatta a kórházban szerzett MRSA (meticillin-rezisztens Staphylococcus aureus) fertőzések jelentős csökkenését. Azt gondolná az ember, hogy egy ilyen módszertan gyorsan elterjed, mivel annyira racionálisnak tűnik és bizonyítottan hatékony. Elterjedt, bár korlátozott, de rendkívül hatékony esetekben.
A 1982, a Southcentral Alapítvány Alaszkában átvette a felelősséget az Indiai Egészségügyi Szolgálattól az Anchorage Szolgálati Egység 70,000 XNUMX alaszkai és amerikai őslakosának egészségügyi ellátásáért felelős szervezet. A vezetők helyesen megértették Jerry Sternin üzenetét, és az azt követő évtizedekben Észak-Amerika, vagy akár a világ egyik legsikeresebb egészségügyi szervezetét fejlesztették ki. Az ő NUKA Ellátási Rendszer egyet sem nyert, de kettő, áhított Baldrige-díjak a minőségértA jövőbe látó vezetők megértették, hogy az egészségügy és az egészségügy nagy része Komplex adaptív rendszer amely arra reagál kiemelkedő helyett kiszabott érdekében.
A Southcentral Alapítvány ugyanazt a megközelítést követte, mint a Jönköpingi Egészségügyi Rendszer Svédországban. Vezetése alatt Göran Hendriks (nem orvos, hanem világszínvonalú kosárlabdaedző), a Jönköpingi Egészségügyi Rendszer egy igazi oktatási szervezet a magas színvonalú egészségügyi ellátásra összpontosít.
Ésszerű lett volna elvárni, hogy ezeknek az embereknek és szervezeteknek a konkrét, objektív tapasztalatai lelkesedést gyújtsanak az eredményeik megismétlésére. Sajnos nem ez történt. Vizsgáljuk meg a Google Trends alábbi eredményeit a „Pozitív deviancia” és a „Legjobb gyakorlat” keresési kifejezésekre:
Megjegyzendő, hogy az alsó kék vonal (a „pozitív eltérést” jelöli) alig különbözik a piros vonaltól (a „legjobb gyakorlatot” jelöli) a 2004-től napjainkig tartó világméretű „egészségügyi” keresésekben.
Még ennél is megdöbbentőbb egy azonos keresés, amely az Egyesült Államokból érkező megkereséseket korlátozza:
Miért van ez? Több lehetséges ok is lehet, de az egyik, ami felbukkan, a modern orvostudomány fejlődésével függ össze. kényelmetlenül érzi magát a kétértelműség és a kiugró esetek miatt. Ezeknek az elemeknek a megértése nehéz. Ehhez mélyrehatóan meg kell vizsgálni a problémát és az adatokat. Ahelyett, hogy… határozott és egyes számban „igen” vagy „nem” a helyes a válasz lehet „Attól függ.” Néha a válasz lehet igen, néha nem, a körülményektől függően.
Fontos megérteni a különbséget az egyszerű, a pusztán bonyolult, a valóban összetett és a kaotikus problémák között.. Mindezek az elemek jelen lehetnek, néha akár keveredve is! A különbségek és a megközelítés teljes körű tárgyalása meghaladja e tanulmány kereteit, de az olvasót a következőkre hívnám fel A vezető döntéshozatali keretrendszere a Harvard Business Review David Snowden és Mary Boone tollából. Még a háromperces videó a témáról a megértés magját közvetítené.
Sajnos a legcélszerűbb megoldás az lenne, ha mindent egyszerűnek feltételeznénk, kiszerveznénk a kritikai gondolkodást, és a protokollokra hagyatkoznánk. A protokollok figyelmen kívül hagyják az egyént, és a csordát kezelik. A rendetlen, kívülállókat ezután figyelmen kívül lehet hagyni.
Érzékelt dolog biztonság a protokollokban. Ha valaki azt teszi, amit a legtöbb társa, könnyebb elrejteni, ha negatív kimenetele lenne. Talán ez egy várható cselekedet. Daniel Kahneman megosztva kapta a 2002-es közgazdasági Nobel-díjat Vernon Smith-szel az Amos Tverskyvel közösen végzett alapvető munkájáért Kilátáselmélet. A legtöbb ember kockázatkerülő. Nagyobb csalódást él át, ha elveszít 100 dollárt, mint elégedettséget, ha nyer 100 dollárt.
Ezenkívül több munkára és több érzelmi energiára van szükség ahhoz, hogy a protokollokon túl is merészkedjünk, és optimális ellátást nyújtsunk az egyes betegeknek. Időbe telik, és az idő egy olyan árucikk, amely a legtöbb orvos számára hiánycikké vált. Az orvosok kiégésének növekedése összefügg az idő növekedésével. nem betegellátásra van szükség, például az űrlapok kitöltése és a rendkívül fontos elektronikus egészségügyi dokumentáció véglegesítése.
A protokoll be nem tartásának igazolása újabb teher, és messzemenő foglalkoztatási következményekkel járhat. Ház keserédes. A Hugh Laurie által megformált karakter „Egy kiváló orvoscsapat és az esze segítségével egy antiszociális, különc, diagnosztikai orvoslásra szakosodott doktor mindent megtesz, hogy megoldja a rejtélyes eseteket.” A mai vállalati orvoslás világában egy hétig sem tartana. Az a tény, hogy megoldják a problémát, nem számít. A megoldás másodlagos; a folyamat elsődleges.
Majdnem 20 évvel ezelőtt Abraham Verghese egy aggasztó megfigyelést írt le: Kultúrsokk – Páciens mint ikon, ikon mint páciens. Az orvos figyelmének valódi tárgya a kórtörténet bemutatása volt. A beteg, mint emberi lény, viszonylag jelentéktelen volt. Úgy tűnik, ez az ijesztő valóság... csak fokozódottA betegeknek ez nem tetszik. Az orvosoknak sem. De azoknak, akik most az orvostudományt irányítják, az adminisztrátoroknak, úgy tűnik, nagyon tetszik.
Ennek a gondolkodásmódnak az aggasztó kiterjesztéseként vannak, akik úgy látják, A mesterséges intelligencia helyettesíti, vagy legalábbis jelentősen kiegészíti az orvosok munkájátA mesterséges intelligencia minden bizonnyal ígéretes a mintázatfelismerés terén. radiológia és patológiaAzonban a burjánzó az orvosok általi mesterséges intelligencia használatának növekedése kockázatkerülő viselkedés megnyilvánulása is lehet. Ez baljóslatú lehet, mivel továbbra is jelentős kétségek merülnek fel afelől, hogy a mesterséges intelligencia emberi felügyelet nélkül képes-e etikus döntéseket hozni.Még ennél is aggasztóbb a szándékos hazugság egyes MI-platformok által. Lehetséges, hogy a MI megtanulta „hamisítani”, ha nem tudja a választ?
Még a legjobb esetben is fennáll a veszély a protokollokban és a mesterséges intelligencia által kidolgozott tervekben. Ezen protokollok és tervek szigorú betartása legalább néhány embert megfoszt az optimális ellátástól. Minden gyógyszerre és kezelésre vannak kiugró esetek (pozitív és negatív). Ha az orvos elsődleges feladata a csorda és a populáció, és nem az egyén, akkor a kiugró esetek szükségleteinek figyelmen kívül hagyását egyszerűen csak a „közjó” érdekében bekövetkező „járulékos kárként” tekintik. Elég csak a Covid-tapasztalatokra tekinteni, hogy lássuk, milyen hatalmas kárt okozhatnak ilyen körülmények között.
Nem egyik napról a másikra jutottunk el ide. Ennek a kialakulása 25 évvel ezelőtt kezdődött a „költséghatékony” ellátás eufemizmusa alatt. Lehet, hogy költséghatékony volt, de ugyanilyen könnyen jelenthette volna azt is, hogy az orvos nem keresett kellő szorgalommal vagy érdeklődéssel alternatívát. Például farmakogenetikai vizsgálatok évek óta elérhetők, és megerősíthetik, hogy a a megfelelő gyógyszert és adagolást választják ki az egyén számáraEzen tanulmányok felhasználása azonban korlátozott, elsősorban a következők miatt: költséghatékonysági kérdés és a felíró orvosok hiányos ismeretei.
A Covid előtti korszakban elmozdulás történt az úgynevezett „precíziós orvoslás” felé, ahol felismerték, hogy az optimális ellátás gyakran személyre szabott kezelési terveket igényel. A precíziós orvoslás gyakorlatilag véget ért a Covid alatti hatalmas szabványosítással és előírásokkal. Még várat magára, hogy feltámasztják-e.
Ezenkívül, a múltbeli teljesítményen alapuló protokoll vagy egy képzési készleten keresztül kidolgozott mesterséges intelligencia rendszer szigorú betartásával, pozitív deviánsok el nem ismerik. A fejlődés arra korlátozódik, ami a múltban működött, és az innovációt elfojtják.
Magas árat fizetnek az orvosok, az ápolók és az összes egészségügyi szakember azért, ha kiszervezik a kritikai gondolkodásukat. Ez azonban eltörpül ahhoz az árhoz képest, amelyet maguk a betegek fizetnek. Ha a szervezett orvoslás nem képes vagy nem akar konstruktív alkalmazkodást bevezetni, és lemondani a látszólag a nagy gyógyszergyárak vagy az orvos-beteg kapcsolatban részt vevő más külső érdekelt felek javát szolgáló szabályok múltbeli betartásáról, akkor a társadalomnak és az egyéneknek kell kézbe venniük a saját sorsukat, és gyakorolniuk kell a fejlődéshez szükséges nyomást.
A változatosság, a kétértelműség és a kiugró értékek messze nem a kerülendő dolgok, hanem az innováció kulcsai. optimális klinikai ellátás:
Tevékenységünk nagy részében bizonyos fokú változékonyság, beleértve a mérési eredmények változékonyságát is, elkerülhetetlen. A mérési eredmények változékonysága mellett változékonyság van a sebészek tapasztalatában, a betegek fiziológiájában, a gyulladásos válaszban stb. is. Bármennyire is másképp szeretnénk, meg kell értenünk a változékonyságot, és nem szabad azt gondolnunk, hogy az egyetlen megoldás a csökkentése. A megközelítésünknek nem az kell, hogy legyen, hogy egy olyan robusztus rendszert építsünk, amely soha nem fog meghibásodni, hanem egy olyan rendszert, amely elég rugalmas ahhoz, hogy korán felismerje a hibákat, és megtegye a szükséges lépéseket a korrekció érdekében.
Hasonló a vezetők az üzleti életbenmind az akadémiai, mind a klinikai orvostudományban dolgozóknak ölelés variáció, kétértelműség és kiugró értékek, mint Lehetőségek és ne hagyjuk figyelmen kívül őket, és ne ragaszkodjunk folyamatosan a semlegesítésükhöz
Röviden, az orvostudománynak meg kell tanulnia VUCA-ban működni (Volatilitás, Bizonytalanság, Komplexitás és Kétértelműség) világában, ahogyan az üzleti életben is történtA felismerés ennek a jelentősége elkezdődik, de szélesebb körben kell terjeszteni, és az egészségügyi szakemberek képzésének minden lépésénél hozzá kell adni a klinikai kompetenciákhoz. Csak így fognak az egészségügyi szakemberek felhagyni a variációk és a kétértelműségek minimalizálására irányuló törekvésekkel. Nem hagyhatjuk őket egyszerűen figyelmen kívül, és nem tehetünk úgy, mintha nem léteznének. Látnunk kell bennük a bennük rejlő lehetőségeket.
Képzeljük el, hogy a közegészségügy, az akadémiai orvoslás és az orvosi szervezetek vezetői megértették volna ezeket a koncepciókat a nagy Covid-katasztrófa sötét napjaiban. Sajnos nem tették. Az orvosi intézményrendszer még most sem ismerte fel ostobaságát és azt a magas árat, amelyet a társadalom továbbra is fizet a szándékos vakságáért. Tanúi lehetünk David Bell nemrégiben írt kiváló esszéjének a Brownstone-ról, Az Amerikai Gyermekgyógyászati Akadémia: Gyermekek bányászata profit céljából.
Az emberiség ennél jobbat érdemel!
-
Russ S. Gonnering a Wisconsini Orvosi Egyetem szemészeti tanszékének docense.
Mind hozzászólás
