A lelkesedés, a megfordulás és az újjászületés ciklusai az orvosi gyakorlatban

Emlékszel arra a dologra, amiről azt mondtuk, hogy jó neked, aztán meggondoltuk magunkat, és azt mondtuk, hogy most már rossz neked. És most? Megint meggondoljuk magunkat... öhm, talán megint jó neked. 

Az az orvostudomány, amely azt állítja magáról, hogy „bizonyítékokon alapul”, soha nem statikus. Változik. Néha gyorsan, néha lassan, és így változnak orvosaink javaslatai is arról, hogy mit gondolnak helyesnek az egészségünk megőrzése érdekében. 

Ennek fényében a szűréssel, műtéttel vagy olyan kezelésekkel, mint a gyógyszerek vagy oltások, kapcsolatos orvosi ajánlások néha egy bizonyos mintát követnek: széles körben elterjedtek Lelkesedés ígéretes korai bizonyítékokon alapulva, megfordítás amikor a szigorú vizsgálatok korlátozott előnyöket vagy váratlan károkat tárnak fel, majd egy újjáéledés új értelmezések, technológiai változtatások, gyártók kapzsisága vagy a jó öreg érdekképviselet vezérli. Íme hat példa ERRami kétségtelenül összezavarja a betegeket és az orvosokat egyaránt:

Mandulaműtét (különösen gyermekeknél)

LelkesedésKörülbelül 40 éven át, az 1930-as évektől az 1970-es évekig évente több millió mandulaműtétet végeztek, gyakran orrmandula-eltávolítással együtt, és ezt szinte szokásos gyermekkori szertartásnak tekintették. Elég idős vagyok ahhoz, hogy emlékszem, mennyire irigykedtem, amikor sok általános iskolás barátomnak eltávolították a manduláját. Ez a 70-es évek elején volt, amikor a mandulaműtét az egyik leggyakoribb műtét volt világszerte, amelyet rutinszerűen végeztek visszatérő torokfájás, megnagyobbodott mandulák vagy akár megelőző okokból is. Végül is jobb félni, mint megijedni, ugye? Persze, a testvéreimmel együtt voltunk torokfájásos rohamainkon, de az anyám, aki ápolónő, nem hitt a mandulaműtéttel kapcsolatos felhajtásnak, így mindannyiunknak még mindig vannak torokfájásai. Így alakult a dolog…

Visszafordítás: Csak a PARADISE (Patient-centered outcomes Research and Advanced Intervention for the Surgical treatment of Ears, Nose, and Throat diseases) tanulmányban, egy randomizált, a ... folyóiratban publikált vizsgálatban... New England Journal of Medicine 1984-ben felfedezték, hogy a műtétnek lehet némi előnye a visszatérő és súlyos fertőzésekben szenvedő gyermekek számára, de összességében a legtöbb gyermek spontán javul. A műtéttel kapcsolatos szövődmények, amelyek ritkák, kezelhetők voltak. Hamarosan a mandulaműtétek a múlté lettek, sok országban több mint 50%-kal csökkentek, és az irányelvek is rendkívül szigorúak lettek.

Újjáélesztés: A 2000-es években felismerték, hogy az obstruktív alvási apnoe mandulaműtéttel kezelhető, így ez a módszer jelentősen fellendült. Ma évente körülbelül 500 000 mandulaműtétet végeznek csak az Egyesült Államokban gyermekeken, és ezt széles körben népszerűsítik az életminőség javítása és a neurokognitív funkciók javulása miatt. Tegyük fel, hogy még ma is jövedelmező lehet a mandulaműtét azok számára, akik elvégzik, akár indokolt, akár nem. 

Hormonpótló terápia (HRT) menopauzás nők számára

Lelkesedés: Az 1980-as évektől a 2000-es évek elejéig széles körben alkalmaztak szisztémás ösztrogént (gyakran progesztinnel együtt) menopauza utáni hőhullámokra. A gyógyszeripari finanszírozású kampányok a hormonpótló terápiát (HRT) öregedésgátló elixírként népszerűsítették, amely segíthet megelőzni a szívbetegségeket, a csontritkulást és a demenciát. A megfigyeléses vizsgálatok és az intenzív gyógyszermarketing a HRT-t a nők egészsége szempontjából elengedhetetlennek pozicionálta. Ez egészen addig tartott, amíg a valódi tudomány közbe nem lépett. 

Visszafordítás: A hormonpótló terápiával (HRT) valaha végzett egyik legnagyobb és legjobb randomizált vizsgálat, a Women's Health Initiative (WHI) 2002-ben jelent meg, és megállapította az emlőrák, a szívroham, a stroke és a vérrögképződés fokozott kockázatát, miközben az idősebb, posztmenopauzás nőknél – a csontritkulásos törések kismértékű csökkenését leszámítva – nem volt nettó megelőző előny. A receptek száma több mint 50%-kal zuhant, és az irányelvek a rutinszerű használat ellenében változtak. A gyógyszergyártók köreiben sok volt a seggfejtés és az ujjal mutogatás, de legalább voltak magas színvonalú tudományos bizonyítékaink, amelyekre rámutathattunk. 

Újjáélesztés: Az elmúlt öt évben – kétségtelenül a nagy gyógyszergyárak piacok átalakítására irányuló törekvéseinek köszönhetően – a WHI-t „újraelemezték”, és a nőknek most azt mondják, hogy a hormonpótló terápia előnyei meghaladhatják a kockázatokat, ha a menopauza közelében kezdik el közepes vagy súlyos tünetek esetén. Az újabb irányelvek és a női egészségvédők most az egyénre szabott, alacsony dózisú, rövid időtartamú hormonpótló terápiát javasolják elsődlegesen a tünetek enyhítésére. Rendben van, de vajon ez a megújult lelkesedés túl messzire megy? Egyetértek azokkal, akik tisztában vannak a WHI-hoz hasonló magas színvonalú, randomizált, kontrollált vizsgálatok (RCT) fontosságával, és úgy gondolják, hogy ez az újjáéledés nonszensz. Nyilvánvalóan van egy kiaknázatlan piac, mégis az ösztrogénterjesztők csak még több rúzst kennek a disznóra. Az emlőrákkal, a vérrögökkel és a szívrohamokkal kapcsolatos nagyon is valós károkat nem szabad figyelmen kívül hagyni, és a hormonpótló terápia újjáéledéséről tudósító újságíróknak el kellene végezniük a házi feladatukat, és „Kövesd a pénzt, drágám”.

Emlőrákszűrés mammográfiával

Lelkesedés: Az 1970-es évektől a 2000-es évekig a széles körű emlőrákszűrést életmentőnek tartották, olyan kampányokkal, amelyek 40 éves korban vagy korábban kezdődő éves mammográfiás vizsgálatokat sürgettek. A korai vizsgálatok és a megfigyelési adatok jelentős halálozási csökkenésre utaltak. Az Amerikai Rákellenes Társaság egyik figyelemre méltó hirdetése így szólt: „Ha még nem volt mammográfiás vizsgálaton, akkor többre van szüksége, mint pusztán a melleit megvizsgálni. alapvetően félelemalapú, közvetlen üzeneteket alkalmazva, hogy ösztönözze a nőket a rendszeres mellrákszűrésre. 

Visszafordítás: A 2000-es és 2010-es években végzett jobb randomizált vizsgálatok és áttekintések jelentős álpozitív eredményeket és nagyon szerény mortalitási előnyöket mutattak ki az egészséges középkorú nők esetében. A becslések szerint az összes emlőrák egyharmadát-felét túldiagnosztizálják, és az irányelvek (pl. USPSTF 2009/2016) későbbi és ritkább szűrést javasolnak, kétévente 50 éves kortól kezdve. Néhány ország teljesen lemondta mammográfiás programját a túldiagnosztizálás magas aránya miatt. 

Újjáélesztés: Mondjuk úgy, hogy az emlőrákszűrés nagy, jövedelmező és nem fog egyhamar eltűnni. 2015 óta az érdekvédelmi csoportok és az emlőrákos társaságok megduplázták erőfeszítéseiket a szélesebb körű és korábbi hozzáférés érdekében, a fejlett technológiára (pl. 3D tomoszintézis) hivatkozva, és politikai szerepvállalásra ösztönözve az egyre fiatalabb korúak szűrését. A tudomány azonban nem változott, és a mammográfia – az ellenkezőjét igazoló ajánlások ellenére – rendkívül alacsony hozamú. Az egészséges, tünetmentes nőknél, akik rendszeres mammográfiás szűrésen vesznek részt, tízszer nagyobb a valószínűsége annak, hogy túldiagnosztizálják, mint hogy a szűrés megmentse az életüket. A túldiagnosztizálás szükségtelen műtétekhez, gyógyszerekhez és elkerülhető pszichológiai hatásokhoz vezet. 

COX-2 szelektív inhibitorok (Celebrex, Vioxx, Bextra)

Lelkesedés: Az ízületi gyulladás okozta fájdalom gyógyszerei köztudottan megterhelik a bélrendszert, így egy olyan fájdalomcsillapító gyógyszer megtalálása, amely kíméletesebb a gyomornak, komoly bevételt hozhat. Az 1990-es évek végén jelentős előrelépésként jelentek meg a COX-2-gátlók (Celebrex, Vioxx és Bextra), amelyek egyenértékű fájdalomcsillapítást és a gyomor-bélrendszeri vérzés kockázatának drámaian alacsonyabb szintjét ígérték. Az agresszív marketing a COX-2-ket kasszasiker gyógyszerekké tette, és széles körben első vonalbeli terápiaként ajánlják ízületi gyulladás és krónikus fájdalom esetén.

Visszafordítás: A Vioxxot 2004-ben, a Bextrát pedig 2005-ben vonták ki a forgalomból, miután a vizsgálatok és metaanalízisek megerősítették a megnövekedett szív- és érrendszeri kockázatokat; a fekete dobozos figyelmeztetéseket osztályszinten adták hozzá, és az orvosokat arra sürgették, hogy térjenek vissza a hagyományos NSAID-okhoz. 2007-ben a Merck 4.85 milliárd dollárt fizetett a manipulált vizsgálatok segítségével illegálisan forgalmazott Vioxx-szal kapcsolatos több ezer per rendezésére. Becslések szerint 60 000 amerikai halt meg szívrohamban az alatt az öt év alatt, amíg a Vioxx forgalomban volt (körülbelül ugyanannyi amerikai halt meg, mint ahány a vietnami háborúban). Ez azonban nem jelentette a COX-II-k végét. 

Újjáélesztés: A 2016-os PRECISION vizsgálat arról számolt be, hogy a celekoxib (a Celebrex generikus neve) hasonló szív- és érrendszeri kockázatokkal jár, mint más ízületi gyulladás elleni gyógyszerek, de kevésbé káros hatással van a gyomorra a magas kockázatú betegeknél. Ezt a megállapítást arra használták fel, hogy újra megerősítsék a Celebrex biztonságosabbnak mondott termékként való hírnevét, annak ellenére, hogy a vizsgálat erős korlátai és a COX-II-k régóta fennálló szív- és érrendszeri kockázatai óvatosságra intenek. Annak ellenére, hogy a celekoxib generikus, a Pfizer marketingereje továbbra is fennáll, és valószínűleg nagyban hozzájárul a Celebrex újjáéledéséhez.

Perkután koszorúér-intervenció (PCI/stent beültetés) stabil angina esetén

Lelkesedés: Az 1990-es évektől a 2010-es évek közepéig rutinszerűen alkalmazták a stent beültetéssel járó PCI-t a stabil koszorúér-betegségben szenvedők tüneteinek enyhítésére. Ezt a beavatkozást jobbnak tekintették, mint a gyógyszeres kezelést és az életmódbeli változtatásokat, és az egyik leggyakoribb beavatkozássá vált, amelyet a jobb életminőségnek és a jobb eredményeknek tulajdonítottak. 

Visszafordítás: Aztán leesett a cipő. A 2017-es ORBITA ál-kontrollos vizsgálat nem mutatott szignifikáns javulást a terheléses időben vagy a tünetekben a placebo eljáráshoz képest. Ezek az eredmények a korábbi vizsgálatokkal (COURAGE, ISCHEMIA) kombinálva nem mutattak ki előnyöket a nehéz kimenetelekben, ami a stent beültetés általános értékének újragondolásához vezetett. 

Újjáélesztés: Bizonyos körökben a stent beültetése továbbra is uralkodó volt. A PCI-eszközök gyártói nagyszabású marketingkampányokat finanszíroztak, amelyek mind az egészségügyi szolgáltatókat, mind a betegeket célozták meg, a stentek előnyeit népszerűsítve. Ez a marketing, valamint a gyógyszerkizáró stentek bevezetése kétségtelenül hangsúlyozta a véráramlás helyreállításának és a tünetek enyhítésének lehetőségét. Nézzünk szembe a tényekkel, a kevés és a sok cselekvés közötti versenyben (azaz a konzervatív gyógyszeres kezelés kontra stent beültetés) az orvosi tevékenység állja a költségeket. Ma a PCI-t továbbra is széles körben alkalmazzák stabil angina tünetek esetén, annak ellenére, hogy a stent beültetése nem mentes a kockázatoktól, különösen a stent trombózis (vérrögök), az artériák szűkülete és a fertőzések miatt, amelyek valószínűleg évente több ezer nemkívánatos eseményt és halálesetet eredményeznek.

Rotavírus elleni oltás csecsemőknél

Igen, a rotavírus vakcina meglehetősen jól illeszkedik az ERR-mintázathoz, bár egy árnyalattal: a kezdeti oltás (RotaShield) egyértelmű fordulatot és kivonást mutatott, míg a A rotavírus-oltás koncepciója új vakcinakészítményekkel (RotaTeq és Rotarix) újították fel. 

Lelkesedés: 1998–1999-ben lelkesen bevezették az első orális rotavírus vakcinát (RotaShield), és az Egyesült Államok CDC-je minden amerikai csecsemő számára ajánlotta a súlyos gyomor- és bélhurut megelőzésére. Jelentős előrelépésként üdvözölték, amely várhatóan drámaian csökkenti a rotavírus okozta hasmenés miatti kórházi kezelések és halálesetek számát világszerte. A fejlődő országokban, ahol hiányzik a tiszta víz és rossz a higiénia, a rotavírus endémiásabb. De mennyire súlyos a probléma a modern, fejlett országokban? 

Visszafordítás: 1999 végére a RotaShield-et kivonták a forgalomból, miután kiderült, hogy növeli az intesztináció (egy ritka, de súlyos bélelzáródás) kockázatát. Észak-Amerikában évekig nem volt elérhető rotavírus elleni vakcina. A szkeptikusok jogosan kérdezték: Valóban annyira szükséges a rotavírus elleni egyetemes oltás, tekintve a hihetetlenül alacsony halálozási arányt a jól működő egészségügyi rendszerekben? 

Újjáélesztés: Újabb vakcinák (RotaTeq 2006-ban, Rotarix 2008-ban) kerültek forgalomba, és jobb biztonsági profilt mutattak. Ma már rutinszerűen ajánlják és beadják őket szinte minden csecsemőnek az Egyesült Államokban, Kanadában és a legtöbb fejlett országban. 2013-ban volt egy rövid fennakadás, amikor a rotavírus vakcinák szennyeződése ideiglenesen leállította az oltási programokat. Míg a közegészségügyi hatóságok azt állítják, hogy a rotavírus vakcinák gyakorlatilag megszüntették a rotavírus miatti kórházi kezeléseket, továbbra is fennáll az bélelzáródás potenciális problémája, amely végzetes lehet. Minden vakcinának van bizonyos szintű káros hatása, és bár a rotavírus vakcinák káros/előnyös profilja ígéretesnek tűnik, semmi sem garantált.

Ott van ez. Lelkesedés, megfordulás és újjászületésNehéz itt általánosítani, de amikor a visszafordulások és az újjáéledések jobb minőségű bizonyítékokon, valamint a károk és előnyök világosabb megértésén alapulnak, akkor feltételeznünk kell, hogy azok a közérdeket szolgálják. Amikor azonban ezek a gyártók új piac meghódításán, vagy promótereken és más, pénzügyileg befektetett ügynökségeken alapulnak, akik új ügyfelekre vágynak, akkor valóban biztosak lehetünk ebben? 

Ha új gyógyszert, sebészeti beavatkozást vagy szűrőprogramot ajánlanak Önnek, érdemes lehet átgondolnia annak történetét. Hol helyezkedik el a lelkesedés, a visszafordulás vagy az újjászületés kontinuumában?