Az amerikai globális egészségügy finanszírozásának újragondolása: üdvözlendő és régóta esedékes

Bevezetés

A globális egészségügyi világ küszködik. Az elmúlt két és fél évtizedben a finanszírozás folyamatosan növekvő modelljén alapult, amelyet a gazdag országok adófizetői és befektetői folyósítottak közvetítő szervezeteken keresztül, többnyire ugyanazon országokból származó személyzettel, a jóval alacsonyabb jövedelmű és korlátozott egészségügyi infrastruktúrával rendelkező kedvezményezett országokba. Ez a modell életeket mentett, ugyanakkor függőséget is teremtett mind a kedvezményezett országok egészségügyi rendszereitől, mind a nagylelkűségéből profitáló fizetett bürokraták és nem kormányzati szervezetek seregétől. Az Egyesült Államok kormányának hirtelen megvonása a világ legnagyobb segélyszervezetének, az USAID-nek a finanszírozására, valamint az Egészségügyi Világszervezetnek és a GAVI-nak (Oltási Szövetség) nyújtott támogatás csökkentése sokkhullámokat küldött a globális egészségügyi világba.

A legtöbb válasz rendkívül negatív. Samantha Power, az USAID korábbi igazgatója nemrégiben a CNN-nek azt nyilatkozta , hogy az USAID kibelezése, ami az „életmentő programok” megszűnéséhez vezet, világszerte milliók halálát okozhatja. Az üzenet világos volt – a nyugat-afrikai ebolajárványt az USAID segítségével sikerült megoldani, így megvédve az amerikaiakat az ebolától. Továbbá potenciálisan több millió gyermek halhat meg maláriában, mert az USAID nem menti meg őket. A kommentár egyértelműnek tűnik, hogy a gyermekhalandóság elmúlt években a felére csökkent külföldi pénznek, különösen az USAID és Bill Gates úr pénzének köszönhető, míg az amerikai kormányzati finanszírozásnak köszönhetően 25 millió életet mentettek meg a HIV-től.

A PLOS Global Public Health tudományos folyóiratban nemrégiben megjelent vélemény ugyanezt a véleményt tükrözi. Ooms és munkatársai felszólítják „a nemzetközi közösséget, hogy védje meg a HIV-re, a tuberkulózisra és a maláriára adott globális válaszokat” az Egyesült Államok (USA) közelmúltbeli finanszírozási csökkentéseivel szemben. A szerzők azzal érvelnek, hogy más országoknak kell pótolniuk a hiányt, különösen az AIDS, a malária és a tuberkulózis elleni küzdelem globális alapjának (GFATM) 2027–2029-es feltöltési ciklusában, mivel a GFATM nagymértékben függ az amerikai finanszírozástól. E felhívás alátámasztására a szerzők azzal érvelnek, hogy a HIV/AIDS, a malária és a tuberkulózis „globális egészségbiztonsági fenyegetések”, amelyek folyamatos kollektív fellépést igényelnek. „Az ilyen kollektív fellépés aláásása” – érvelnek – „kevésbé teszi a világot mindenki számára”.

A HIV/AIDS, a malária és a tuberkulózis továbbra is a három leggyakoribb fertőző betegség, amelyek évente milliók halálát okozzák, jelentős társadalmi-gazdasági hatásokkal, és kétségtelen, hogy a nyugati pénz csökkentette és csökkenti az általuk okozott károkat. Ezenkívül a segélypolitikai prioritásokat a legnagyobb betegségterhekhez, például ezekhez kell igazítani. Emellett helyi szinten vállalt, kontextusba helyezett, hatékony, eredményes és méltányos válaszokat kell előmozdítaniuk. Elő kell mozdítaniuk a helyi és nemzeti kapacitásépítést és a fenntarthatóságot.

Itt rejlik az aggodalom. Ha – ahogy állítják – a támogatások megvonása ilyen gyors és pusztító hatásokkal jár, akkor évtizedek óta, miközben az árucikkeket beszerezték és kiszállították, egyértelműen nem épült ki a betegségteher helyi és országos szintű kezelésének kapacitása. A modell, bár jól befoltozza a hiányosságokat, továbbra is rendkívül törékeny. Az a törekvés, hogy ugyanazt a pénzt több ugyanarra a célra fordítsák, miután több mint két évtizeden át ugyanazt csinálták, a nemzetközi egészségügyi modell kudarcára utal. Az örökös függőség méltánytalan . Amint az alábbiakban kifejtjük, a donor nemzet(ek) egészségügyi biztonságának javulására vonatkozó állítások is ingatag alapokon nyugszanak.

Egészségbiztonság Mitől?

Ooms és munkatársai azzal érvelnek, és Samantha Power is erre utal, hogy a HIV/AIDS, a malária és a tuberkulózis járványának felderítésével és elnyomásával kapcsolatos tétlenség „kevésbé teszi a világot mindenki számára”. Ez az állítás egy másik népszerű kifejezést tükröz a globális pandémia-megelőzési, -felkészültségi és -reagálási (PPPR) lexikonban; nevezetesen, hogy „senki sincs biztonságban, amíg mindenki nincs biztonságban”. Az ilyen kijelentések szándékosan erősen biztonságiasítottak és érzelmeket támasztanak, a kollektív érdeket az önmegőrzésre való közvetlen felhíváson keresztül ápolják.

Az ilyen állítások azonban gyakran pontatlanok és túlzóak.

Először is, a GFATM esetében finanszírozási portfóliójának 71%-a Szubszaharai Afrikába irányul (ahogyan az USAID ezen betegségekre nyújtott támogatásának nagy része is), amely a malária okozta halálesetek 95%-áért, a HIV/AIDS okozta halálesetek 70%-áért és a tuberkulózis okozta halálesetek 33%-áért felelős. Bár a három betegség hatásai biztonsági kockázatot jelentenek, mivel meghatározói a politikai instabilitásnak, a gazdasági alulteljesítésnek és a társadalmi kohéziónak, földrajzilag továbbra is viszonylag korlátozottak. Sőt, az éghajlat vektorok elterjedésére gyakorolt ​​hatása ellenére a mérsékelt égövi országok és a gazdagabb trópusi országok továbbra is haladnak a maláriaterhek csökkentésében, míg más régiók továbbra is kudarcot vallanak. Ez azért van, mert a három betegség elsősorban a szegénységgel és az egészségügyi rendszer zavaraival jár. Így geopolitikai biztonsági érdekeket és erkölcsi kötelességeket képviselnek a donor országok számára, nem pedig az egészségügyi biztonságukra leselkedő fő közvetlen fenyegetést.

Másodszor, a széles körben elterjedt feltételezés az, hogy több adományozói pénz jobb eredményeket jelent. Bár ez rövid távú igazság lehet, a globális egészségügyi intézményekbe fektetett 25 évnyi nagy mennyiségű erőforrás nem hozott megfelelő egészségügyi eredményeket, sőt egyes eredmények az elmúlt években romlottak . Ahelyett, hogy ugyanazokat a forrásokat finanszíroznánk tovább, ennek lehetőséget kellene adnia arra, hogy újragondoljuk a teljes, vertikális, betegség- és árualapú egészségügyi modellt, amelyen az USAID programjai és a GFATM túlnyomórészt alapulnak. Vajon egyszerűen csak több forrásra kellene törekednünk, beleértve Ooms és munkatársai javaslatát is, az alacsony jövedelmű országokból elvont forrásokat, hogy azokat központosított, nyugati székhelyű intézményeken, például a GFATM-en keresztül körforgásba hozzuk, vagy olyan új modelleket kellene fontolóra vennünk, amelyek az egészségügyi rendszereket és az azok mögöttes gazdasági és egészségügyi ellenálló képességet helyezik előtérbe?

Harmadszor, a segélyező ügynökségekbe történő fokozott beruházás melletti érvelés a növekvő szűkösség körülményei között figyelmen kívül hagyja a globális egészségügyi finanszírozást fenyegető, számszerűen is nagyobb fenyegetést; a példátlan források elterelését a növekvő világjárvány-problémákra. A WHO és a Világbank szerint a PPPR-re vonatkozó pénzügyi igény évi 31.1 milliárd dollár, amelyből az alacsony és közepes jövedelmű országoknak (LMIC) évi 26.4 milliárd dolláros beruházásra van szükségük, és a becslések szerint további 10.5 milliárd dollárt kell fordítaniuk a tengerentúli fejlesztési segélyre (ODA). A Világbank további 10.5-11.5 milliárd dollárt javasol évente az Egy Egészségügy (One Health) programra.

Amint azt máshol is kifejtették , ezen erőforrások akár töredékének mozgósítása a PPPR-re nincs arányban az ismert kockázatokkal, és jelentős alternatív költségeket jelent a források AIDS, malária és tuberkulózis elleni küzdelemtől való elterelődése miatt. Összefüggésben ez aránytalan elosztást jelent , ahol a PPPR-re becsült évi 10.5 milliárd dolláros ODA-költség a 2022-es globális egészségügyi programokra fordított teljes ODA-kiadás több mint 25%-át teszi ki, míg a tuberkulózis, amely évente 1.3 millió ember halálát okozza, az ODA valamivel több mint 3%-át kapná.

Egészségbiztonság Kinek?

Az egészségügy biztonságba helyezésével szemben gyakran felhozott érv , hogy azt egy olyan ontológia támasztja alá, amely a fenyegetéseket kizárólag a „globális Délről” érkezőként értelmezi, amelyre a fejlett országoknak ébernek kell maradniuk. Ugyanakkor felvethető az az érv is, hogy a globális Dél egészségügyi biztonságát valójában aláássa az északiak által vezetett segélynyújtás és az azt irányító ügynökségek.

Az érvelés három részből áll. Először is, a 25 éven át tartó növekvő befektetések ellenére a portfólión belüli globális egészségügyi méltányosság továbbra sem elsöprő . Másodszor, a GFATM befektetései rosszul segítették elő a nemzeti felelősségvállalást , az önellátást és a kapacitásépítést , ami vitathatatlanul állandósítja a segélyfüggőséget . Harmadszor, és ehhez kapcsolódóan, bár egyes intézmények, mint például a GFATM, eredetileg feleslegessé váltak, azzal a megbízatással, hogy „áthidaló alapként” javítsák az országos szintű kapacitásokat, kevés jel mutatkozik az ilyen feleslegességre. Valójában továbbra is bővítették személyzetüket és portfóliójukat.

Összegzés

Egyetértünk azzal, hogy a nemzetközi közösségnek továbbra is támogatnia kell a kevésbé erőforrásokkal rendelkező tagokat, elsőbbséget biztosítva a fertőző betegségek legnagyobb terhét jelentőknek. Azzal azonban nem értünk egyet, hogy ennek állandó és növekvő kifizetésekből kellene állnia olyan központosított ügynökségeknek, mint a GFATM, a GAVI és a Pandémiás Alap, vagy olyan donor bürokráciáknak, mint az USAID. Általább kérdéseket kell feltenni a globális egészségpolitika megtervezésével és végrehajtásával kapcsolatban, különösen az alapvető egészségügyi tényezők és a gazdasági elégségesség, illetve az árualapú vertikális programok kezelése közötti egyensúly tekintetében, valamint a siker fogalmának meghatározásában.

Jelenleg a globális egészségügy milliárdokat készül költeni ismeretlen súlyosságú világjárvány-fenyegetésekre, a hiányos bizonyítékok és a kétes politikai folyamatok alapján . Gyengén teljesítette az „aranykor” ígéreteit a nemzeti felelősségvállalásról, a segélyhatékonyságról és az egészségügyi rendszer megerősítéséről. Végső soron az egészségbiztonságot gyengíti a folyamatos segélyfüggőség és a moduláris megközelítés . E tekintetben a több nem jobb, hanem egyszerűen ugyanaz több. Az Egyesült Államok nemzeti prioritásainak és megközelítésének újraértékelése sokkal szélesebb körű átgondolásra kellene, hogy késztessen.