Bevezetés
A globális közegészségügyet régóta az erkölcsi cél és a kollektív ambíció vezérli. Amikor a nemzetek az „egészség mindenkinek” zászlaja alatt egyesülnek, az egyszerre tükrözi a humanitárius meggyőződést és a politikai számítást. A globális egészségügyi kormányzás architektúrája azonban gyakran olyan eredményeket hoz, amelyek eltérnek a magasztos eszményeitől. Az Egészségügyi Világszervezet (WHO), annak szerződései és számos partnersége a globális együttműködés ígéretét és veszélyeit is megtestesíti: a közjó eszközeiként induló intézmények összetett bürokráciákká fejlődhetnek, amelyeket versengő ösztönzők vezérelnek.
Ennek a paradoxonnak a megértéséhez hasznos mód a régi „csempészek és baptisták” keretrendszere – amelyet azért alkottak meg, hogy elmagyarázzák, hogyan találnak közös ügyet az erkölcsi keresztes harcosok („baptisták”) és az opportunisták („csempészek”) a szabályozás támogatásában.
A globális egészségügyben ez a koalíció modern formában jelenik meg: erkölcsös vállalkozók, akik az egyetemes erényért és az intézményi tisztaságért kampányolnak, akikhez olyan szereplők csatlakoznak, akik anyagi vagy hírnévbeli hasznot húznak a létrejövő szabályokból. De van egy harmadik, gyakran figyelmen kívül hagyott résztvevő – a bürokrata. A bürokraták, legyenek azok a WHO titkárságai vagy nemzetközi szerződéses testületek, a szabályozás és annak erkölcsi aurájának őrzőivé válnak. Idővel ösztönzőik finoman áttevődhetnek a közérdek szolgálatáról az intézményi mandátumuk megőrzésére és bővítésére.
Ez az esszé azt vizsgálja, hogy ez a három erő – a baptisták, a csempészek és a bürokraták – hogyan lépnek kölcsönhatásba a globális egészségügyi kormányzáson belül. A WHO dohányzás-ellenőrzési keretegyezményét (FCTC) vizsgálja árulkodó esetként, majd azt vizsgálja, hogy a javasolt világjárvány-egyezményben hogyan alakulnak ki hasonló minták. Az elemzés szerint az erkölcsi bizonyosság, a donorfüggőség és a bürokratikus önfenntartás gyakran merev, kirekesztő és néha kontraproduktív globális egészségügyi rendszereket hoz létre. A kihívás nem a globális együttműködés elutasítása, hanem az, hogy úgy alakítsuk ki, hogy ellenálljon ezeknek az ösztönzőknek, és továbbra is reagáljon a bizonyítékokra és az elszámoltathatóságra.
Szennycsempészek és baptisták a globális egészségügyben
A „csempészek és baptisták” dinamikáját először az amerikai alkoholtilalom kapcsán írták le: az erkölcsi reformerek (baptisták) a vasárnapi szeszesital-árusítás betiltását szorgalmazták a közerény védelme érdekében, míg az illegális lepárlók (csempészek) csendben támogatták ugyanezeket a korlátozásokat, mert azok csökkentették a versenyt. Együttesen fenntartottak egy olyan szabályozást, amelyet mindkét csoport más-más okokból akart.
A globális egészségügyben ugyanez a koalíció gyakran megjelenik. A „baptisták” az erkölcsi keresztes harcosok – közegészségügyi aktivisták, alapítványok és érdekvédelmi nem kormányzati szervezetek, amelyek egyetemes etikai nyelven megfogalmazott szabályozásokat szorgalmaznak: a dohányzás felszámolása, az elhízás megszüntetése, a világjárványok megállítása. Érveik gyakran a kollektív felelősségre és az erkölcsi sürgősségre hivatkoznak. Mozgósítják a figyelmet, legitimitást generálnak, és biztosítják azt az erkölcsi energiát, amelyre a nemzetközi intézmények támaszkodnak.
A „csempészek” azok a gazdasági és bürokratikus szereplők, akik anyagi vagy stratégiai hasznot húznak ugyanezekből a kampányokból. Ide tartoznak azok a gyógyszeripari cégek, amelyek a kötelező beavatkozásokból profitálnak, a kormányok, amelyek erkölcsi presztízsre tesznek szert a szerződéses tárgyalásokban betöltött vezető szerepük révén, valamint a donorszervezetek, amelyek célzott finanszírozás révén terjesztik ki befolyásukat. Az erkölcsi vonzerő és az anyagi érdekek összhangja biztosítja a szabályozási projektek tartósságát – és átláthatatlanságát.
A nemzeti politikai vitákkal ellentétben a globális egészségügyi szabályozás távol a közvetlen demokratikus felügyelettől zajlik. Diplomaták tárgyalják, és nemzetközi bürokráciák tartják fenn, amelyek csak közvetve tartoznak a választók felé. Ez a távolságtartás lehetővé teszi, hogy a csempész-baptista koalíció kevesebb súrlódással működjön. A baptisták erkölcsi legitimitást biztosítanak; a csempészek erőforrásokat és politikai fedezetet. Az így létrejövő szabályozásokat nehéz megkérdőjelezni, még akkor is, ha a bizonyítékok megváltoznak, vagy nem szándékolt következmények merülnek fel.
Bürokraták és intézményi ösztönzők
Ehhez az ismerős duóhoz hozzá kell adnunk egy harmadik szereplőt is: a Bürokratát. A nemzetközi szervezetek bürokratái sem pusztán erkölcsi harcosok, sem profithajhászók. Mégis, az intézményi túlélés által formált, egyértelmű ösztönzőik vannak. Ahogy a szervezetek növekednek, küldetéseket, személyzeti hierarchiákat és hírnevet alakítanak ki, amelyeket fenn kell tartani. Folyamatosan bizonyítaniuk kell relevanciájukat a donorok és a tagállamok felé, ami gyakran látható kezdeményezések, globális kampányok és új szabályozások létrehozását jelenti.
Ez a tendencia hozza létre az úgynevezett erkölcsi fedezettel járó küldetésbeli sodródásA programok túllépnek eredeti megbízatásukon, mivel az új megbízások igazolják a finanszírozást és a presztízst. A belső sikert kevésbé az eredmények, mint inkább a folytonosság méri – új konferenciák megrendezése, új keretrendszerek elindítása, új nyilatkozatok aláírása. A globális koordináció megjelenése önmagában is céllá válik.
A bürokráciák is kialakítják saját „erkölcsi gazdaságukat”. A személyzet azonosul az intézmény erényeivel, megerősítve a becsületesség és az ellenvéleménnyel szembeni ellenállás kultúráját. A kritikát a haladás ellenállásaként értelmezik újra. Idővel egy olyan szervezet, amely a bizonyítékokon alapuló együttműködés fórumaként indult, önreferenciális erkölcsi vállalkozássá alakulhat át, amely jutalmazza a konformitást és bünteti az eltérést.
Ebben az értelemben a bürokratikus dinamika finoman megerősíti a csempész-baptista szövetséget. A baptisták erkölcsi buzgalma legitimálja a bürokratikus terjeszkedést; a csempészek erőforrásai fenntartják azt. Az eredmény egy olyan globális egészségügyi rendszer, amely retorikailag altruista, de intézményesen önérdekű – amit nevezhetnénk… bürokratikus erényfogás.
Esettanulmány: Dohányzás-ellenőrzés és az FCTC
A 2003-ban elfogadott Dohányzás Ellenőrzési Keretegyezmény (FCTC) továbbra is a WHO legünnepeltebb szerződése. Az erkölcsi tisztaság diadalaként ünnepelték – ez volt az első nemzetközi megállapodás, amely egy adott, eredendően károsnak ítélt iparágat célzott meg. Két évtizeddel később azonban az FCTC azt is jól szemlélteti, hogyan működik a csempész-baptista-bürokrata dinamika.
Erkölcsi buzgalom és intézményi identitás
A dohányzásellenes egyezmény erkölcsi kerete abszolút volt: a dohány öl, ezért minden, hozzá kapcsolódó termék vagy vállalat a legitim párbeszéd határain túl esik. Ez a manicheus narratíva egyaránt lelkesítő érdekvédelmi csoportokat és kormányokat is mozgósított. A WHO számára meghatározó erkölcsi ügyet biztosított – egy keresztes hadjáratot, amely mozgósíthatta a közvéleményt és megerősíthette a szervezet relevanciáját évtizedekig tartó kritika után. A WHO-n belül létrehozott FCTC titkárság az erkölcsi vállalkozói szellem központjává vált, alakítva a globális normákat és tanácsokkal látva el a kormányokat a megfelelés terén.
Ez az erkölcsi egyértelműség azonban merevséget teremtett. Az Egyezmény 5.3. cikke – amely tiltja a dohányiparral való együttműködést – az összeférhetetlenség megelőzését célozta, de végül még az innovátorokkal vagy a fősodoron kívüli tudósokkal is megakadályozta a párbeszédet. Ahogy új nikotintermékek jelentek meg, amelyek a cigarettához képest csökkentették a károkat, az FCTC intézményei gyakran elutasították vagy kizárták a bizonyítékokat. A szerződés erkölcsi szókincse kevés teret hagyott a pragmatikus árnyaltságnak.
Csempészek az árnyékban
Eközben új gazdasági haszonélvezők jelentek meg. A nikotinpótló terápiákat gyártó gyógyszeripari vállalatok profitáltak az alternatív nikotinadagoló rendszereket visszatartó politikákból. Az FCTC támogatásaitól és konferenciáitól függő érdekvédelmi csoportok és tanácsadó cégek az állandó ökoszisztéma részévé váltak. A kormányok is felhasználták a dohányzás elleni küzdelem erkölcsi tőkéjét az erény jelzésére a nemzetközi színtéren, gyakran miközben jövedelmező dohányadókat szedtek be otthon.
Ebben az értelemben a csempészek nemcsak iparági szereplők voltak, hanem magának a közegészségügyi intézményrendszernek a részei is – akiknek a költségvetése, hírneve és befolyása a harc folytatásával együtt nőtt. Az irónia az volt, hogy egy a vállalati befolyás korlátozására irányuló szerződés végül hasonló ösztönző struktúrákat hozott létre a globális egészségügyi bürokrácián belül.
Bürokratikus sodródás és donorfüggőség
A WHO tágabb pénzügyi struktúrája megerősítette ezt az eltérést. Költségvetésének több mint 80 százaléka ma már önkéntes, célzott hozzájárulásokból, nem pedig tagdíjakból származik. A kormányzati és filantróp adományozók a forrásokat a preferált programokhoz irányítják – gyakran azokhoz, amelyek láthatóságot és erkölcsi tisztaságot ígérnek. A dohányzás elleni küzdelem, mint például a világjárványra való felkészültség vagy az oltási kampányok, megfelel ennek az elvárásnak.
A WHO bürokratái számára a sikert nem a csökkent betegségteher, hanem a fenntartott finanszírozás és az intézményi láthatóság méri. A konferenciák, jelentések és szerződések a relevancia bizonyítékaivá válnak. Az FCTC így erkölcsi szimbólumként és bürokratikus horgonyként is funkcionál – a legitimitás és a donorok vonzásának tartós forrásaként.
Donorok, láthatóság és a WHO bővülő megbízatása
Ugyanaz a dinamika, amely a FCTC-t formálta, áthatja a WHO tágabb működését is. A szervezet kettős függősége az erkölcsi narratívától és a donorok finanszírozásától olyan intézményi viselkedési ciklust hoz létre, amely jutalmazza a terjeszkedést és bünteti az alázatot.
A nagy horderejű válságok – világjárványok, elhízás, éghajlatváltozással kapcsolatos egészségügyi kockázatok – lehetőséget adnak a láthatóságra. Minden válság új keretrendszerek, munkacsoportok és források létrehozását hívja elő. Idővel a WHO programja kibővül az eredeti, a betegségellenőrzésre összpontosító technikai fókuszból a társadalmi meghatározó tényezőkre, a viselkedésszabályozásra és a politikai aktivizmusra is. Minden egyes bővítés igazolja a szervezet növekedését és fenntartja relevanciáját a globális diskurzusban.
Ahogy azonban a napirend kiszélesedik, a prioritások elmosódnak. A korlátozott alapfinanszírozás azt jelenti, hogy a WHO-nak folyamatosan olyan donorokat kell keresnie, akiknek a preferenciái nem feltétlenül egyeznek meg a szegényebb nemzetek egészségügyi szükségleteivel. Ezen intézkedések kedvezményezettjei – a kalózok – között vannak olyan alapítványok, amelyek befolyásolják a WHO prioritásait, a favorizált beavatkozásokhoz kötődő iparágak és a globális erkölcsi tekintélyre törekvő kormányok.
Eközben a Bürokraták – a WHO munkatársai, a szerződések titkárságai és a kapcsolódó NGO-k – egy olyan ökoszisztémán belül működnek, amely a szimbolikus cselekvést jutalmazza a mérhető eredmények helyett. A siker a globális mozgósítással, nem pedig a helyszíni hatékonysággal válik szinonimává. A baptisták – érdekvédelmi csoportok és közéleti személyiségek – pedig retorikai pajzsot képeznek, az intézmény ortodoxiájával szembeni bármilyen kihívást a közegészségügy elleni támadásnak minősítve.
Az eredmény egy komplex erkölcsi gazdaság, ahol az erény és az önérdek együtt létezik, néha megkülönböztethetetlenül.
A világjárványról szóló egyezmény: Új szakasz a régi dinamikák számára
A javasolt WHO világjárvány-egyezmény kortárs laboratóriumot kínál erre az ismétlődő mintázatra. A Covid-19 traumájából született szerződésről sürgősség és erkölcsi kötelesség légkörében tárgyalnak. Kimondott céljai – a jövőbeli világjárványok megelőzése, az oltásokhoz való méltányos hozzáférés biztosítása és a megfigyelés megerősítése – megkérdőjelezhetetlenek. Mégis, e célok mögött ismerős ösztönzők húzódnak meg.
A baptisták ebben az összefüggésben azok, akik erkölcsi szükségszerűségként – a globális szolidaritás próbájaként – állítják be a szerződést. A csempészek között vannak olyan kormányok, amelyek szerződéses mechanizmusokon keresztül kívánnak kiterjeszteni befolyásukat, gyógyszeripari vállalatok, amelyek új piaci garanciákra számítanak, és tanácsadó csoportok, amelyek nélkülözhetetlen partnerként pozicionálják magukat a felkészülésben. A bürokraták ismét intézményi állandóságra törekszenek.
A WHO számára egy sikeres szerződés évtizedekre rögzítené központi szerepét a globális kormányzásban. Növelné jogi tekintélyét és erkölcsi presztízsét. De a korábbi kezdeményezésekhez hasonlóan a kérdés az, hogy az intézményi relevancia keresése beárnyékolja-e a hatékony politika megvalósítását.
A tapasztalat kockázatokat sugall. Az erkölcsi sürgősség által uralt szerződéstárgyalások hajlamosak a szimbolikus kötelezettségvállalásokat a gyakorlati elszámoltathatósággal szemben előnyben részesíteni. A felügyeleti hatáskörök és a vészhelyzeti hatóságok kiterjesztése alááshatja a nemzeti autonómiát anélkül, hogy jobb eredményeket biztosítana. A szerződés megismételheti az FCTC kirekesztő tendenciáit – a másként gondolkodó tudósokat vagy az alternatív megközelítéseket marginalizálva egy olyan konszenzus mellett, amely hízeleg a donoroknak és védi az intézményi ortodoxiát.
Ráadásul a világjárvány tapasztalatai rávilágítottak az erkölcsi helyesség és a tudományos bizonyosság összekeverésének veszélyeire. Azok az intézmények, amelyek az erkölcsösséget az erénnyel azonosítják, kockáztatják a múltbeli hibák megismétlését – elriasztják a vitákat, elhallgattatják a képzett kritikusokat, és a szkepticizmust eretnekséggel azonosítják. Amikor a bürokráciák az erkölcsi tekintély testtartását öltik magukra, hibáikat nehezebb kijavítani.
A globális egészségügyi irányítás reformja
Ezen dinamikák felismerése nem jelenti a nemzetközi együttműködés elutasítását. Olyan intézmények kialakítását jelenti, amelyek képesek egyensúlyt teremteni az erkölcsi meggyőződés és az intézményi alázat, valamint a donorok nagylelkűsége és a demokratikus elszámoltathatóság között.
Ebből az elemzésből számos alapelv adódik:
- Átláthatóság az ösztönzőkben és a finanszírozásban. A WHO-nak és szerződéses testületeinek nemcsak a pénzügyi hozzájárulásokat, hanem az azokhoz kapcsolódó feltételeket is nyilvánosságra kell hozniuk. A célzott finanszírozást a donorok elcsábításának csökkentése érdekében az alapvető, nem célzott hozzájárulásokhoz képest korlátozni kell.
- Rendszeres küldetésfelülvizsgálat és lejárati záradékok. Minden nagyobb program vagy szerződés titkárságát rendszeresen felül kell vizsgálni a mérhető eredmények tükrében. Ha a célok teljesülnek vagy elavulnak, a megbízásokat inkább le kell építeni, mint fenntartani.
- Pluralizmus a konzultációban. Az intézményeknek strukturált teret kell biztosítaniuk a kisebbségi nézetek, a különvéleményt képviselő szakértők és a nem hagyományos bizonyítékok számára – különösen ott, ahol az új technológiák megkérdőjelezik az ortodoxiát. A párbeszédnek, nem pedig a kirekesztésnek kell a normává válnia.
- Visszafogottság az erkölcsi retorikában. Az erkölcsi sürgősség cselekvésre ösztönözhet, de amikor a legitimitás egyetlen valutájává válik, elnyomja az árnyalatokat. A globális egészségügyi szervezeteknek az erkölcsi nagyképűség helyett az empirikus megalapozottsághoz kell visszatérniük.
- Nemzeti elszámoltathatóság. A nemzetközi szerződéseknek erősíteniük, nem pedig aláásniuk kell a nemzeti szuverenitást. A tagállamoknak kell továbbra is a határaikon belüli politika végső döntőbíróinak lenniük, a nemzetközi megállapodásoknak pedig koordinációs eszközként, nem pedig kényszerítő eszközként kell szolgálniuk.
Következtetés: Óvatos út előre
A globális egészségügyi együttműködés továbbra is elengedhetetlen. Egyetlen nemzet sem képes egyedül kezelni a világjárványokat vagy a káros termékek illegális globális kereskedelmét. Az együttműködés azonban nem válhat az eredményektől elrugaszkodott, moralizált bürokráciává.
A globális egészségügy kalózai, baptistái és bürokratái egyaránt szerepet játszanak – de kölcsönhatásuk működési zavarokhoz vezethet, ha az erkölcsi bizonyosság, az anyagi érdek és az intézményi túlélés túlságosan szorosan illeszkedik egymáshoz. Az FCTC bemutatta, hogyan keményedhet meg az erény dogmává, hogyan áshatják el a donorok által vezérelt programok a bürokráciát, és hogyan válhatnak a nemes ügyek az önfenntartás eszközeivé. A világjárványról szóló egyezmény azzal a kockázattal jár, hogy ezeket a hibákat új zászlók alatt megismétli.
A tanulság nem a cinizmus, hanem az éberség. A hatékony globális egészségügyi irányításhoz olyan mechanizmusokra van szükség, amelyek bizonyítékokkal ellenőrzik az erényeket, elszámoltathatósággal korlátozzák a terjeszkedést, és emlékeztetik a bürokráciákat arra, hogy legitimitása az eredményekből, nem pedig a retorikából fakad. Az intézményeknek a közjót kell szolgálniuk – nem a saját fennmaradásukat.
Ha a jövőbeli globális egészségügyi egyezmények képesek lesznek ezt a tanulságot levonni, akkor végre összeegyeztethetik az erkölcsi ambíciót a gyakorlati bölcsességgel.
Csatlakozz a beszélgetéshez:
Megjelent egy Creative Commons Nevezd meg! 4.0 Nemzetközi licenc
Újranyomtatáshoz kérjük, állítsa vissza a kanonikus linket az eredetire. Brownstone Intézet Cikk és szerző.
