MEGOSZTÁS | NYOMTATÁS | EMAIL
Bevezetés
egy előző cikkTíz gyakorlati és anyagi kritikai pontot mutattam be a Bizonyítékokon Alapuló Orvoslással (EBM) kapcsolatban. De az EBM-mel még nagyobb metafizikai, ontológiai és episztemológiai problémák is vannak. Számos szerző érvel amellett, hogy az EBM és a bizonyítékok hierarchiái kimaradnak az orvosfilozófia fontos vitáiból. Ebben a cikkben hét filozófiai vitát tekintek át az EBM-mel és a bizonyítékok hierarchiáival kapcsolatban, beleértve a következőket:
- A tudományban az oksági viszonyokat általában nem hierarchiákon konstruálják;
- A bizonyíték és az értelmezés két különböző dolog;
- A következtetési szakadék áthidalhatatlan lehet;
- A Bayes-statisztika már régóta bizonyítottan jobb a randomizált, kontrollált vizsgálatok (RCT-k) által használt frequentista statisztikáknál;
- A tudomány soha nem tudja bizonyítani a hipotéziseket, csak cáfolni azokat;
- A tényleges orvosi gyakorlat szükségszerűen pragmatikus és különbözik az EBM objektivizmusától; és
- Az orvoslás egy gyakorlat, nem pedig egy tudomány önmagában.
A hierarchiák nem a tudományban az oksági összefüggések felépítésének módjai
Több szerző is megjegyezte, hogy az EBM hajlamos figyelmen kívül hagyni és figyelmen kívül hagyni az alaptudomány (más néven „laboratóriumi” vagy „fundamentális” tudomány, és ebben a részben ezt a három kifejezést szinonimaként fogom használni) hozzájárulásait. A laborkutatást úgy definiálják, mint „bármely olyan kutatás, amelyet ellenőrzött laboratóriumi környezetben végeznek nem emberi alanyokon. A hangsúly a betegség vagy betegségfolyamat alapjául szolgáló sejtes és molekuláris mechanizmusok megértésén van” („Bench research”, nd). A Merriam Webster szótár az alaptudományt úgy határozza meg, mint „bármely olyan tudomány (például anatómia, élettan, bakteriológia, patológia vagy biokémia), amely alapvető fontosságú az orvostudomány tanulmányozása szempontjából” („basic science”, nd).
A CEBM bizonyítékhierarchia az alaptudományt a bizonyítékok ötödik szintjeként sorolja fel, Strauss és munkatársai (2005) és mások által javasolt, elolvasásra érdemes küszöbérték alatt. A félreértések elkerülése végett a CEBM és más bizonyítékhierarchiák nem zárják ki teljesen a laboratóriumi tudományt az orvostudományból – előírják, hogy az orvosok ne vegyék figyelembe a laboratóriumi tudományt a klinikai döntéseik meghozatalakor (feltehetően mások, nevezetesen a gyógyszeripari vállalatok és az akadémiai kutatók, szabadon folytathatnák az átfogóbb megközelítést). Az alaptudomány ilyen módon történő kizárása furcsa döntés, mivel az alaptudomány mindig is alapvető fontosságú volt az ok-okozati összefüggések megállapításában.
Bluhm (2005) írja,
A laboratóriumi kutatás és a klinikai (epidemiológiai) kutatás szorosan összefügg egymással. Az epidemiológia története azt mutatja, hogy a biomedicinális kutatások egyik aspektusának előrehaladása gyakran a másikban elért eredményektől függ; ez a szempont különösen egyértelmű a fertőző betegségek esetében, de ugyanolyan fontos a krónikus betegségek megértéséhez is (538. o.).
Bluhm (2005) azt állítja, hogy az EBM-nek a bizonyítékok hierarchiájától a „bizonyítékok hálózatai” felé kellene elmozdulnia, amelyekben az epidemiológia és a laboratóriumi biokémia kéz a kézben működik (535. o.). Ez egy szép meglátás, ameddig eljutunk, de úgy tűnik, hogy ezt a bizonyítékok hálózatainak elképzelését még tovább is lehetne vinni – hogy az orvosok és a betegek szubjektív bölcsességét is magában foglalja. Ezt a pontot a cikk későbbi részében részletesebben kifejtem.
Rawlins (2008) írja:
A hierarchiák megpróbálják az ítélkezést a rendelkezésre álló bizonyítékok minőségének túlságosan leegyszerűsítő, ál-kvantitatív értékelésével helyettesíteni… A bizonyítékok hierarchiáját a megközelítések sokféleségének elfogadásával – sőt, magáévá tételével – kellene felváltani (586. o.).
Goldenberg (2009) azt állítja, hogy a patofiziológia lefokozása a bizonyítékok hierarchiáiban indokolatlan, „mivel a patofiziológia gyakran alapvetőbb ismereteket nyújt az oksági viszonyokról, és tudományosan semmiképpen sem alacsonyabb rendű” (180. o.).
La Caze (2011) aggodalmát fejezi ki amiatt, hogy a bizonyítékok hierarchiái figyelmen kívül hagyják az alaptudomány hozzájárulásait. Amint fentebb rámutattunk, az alaptudományt általában a bizonyítékok hierarchiájának alsóbb szintjeihez sorolják. Míg a különböző szintekre való besorolást a „minőségre” való hivatkozással indokolják, valójában „az EBM hívei kevés indokot adnak arra, hogy az alaptudományt miért helyezik ilyen alacsonyra az EBM hierarchiájában” (La Caze, 2011, 96. o.). „Az EBM támogatói arra ösztönzik a klinikusokat, hogy döntéseiket nagyszabású randomizált vizsgálatok eredményeire alapozzák, ne pedig a farmakológia és a fiziológia alaptudomány által nyújtott mechanisztikus megértésére” (La Caze, 2011, o. 83).
Bár igaz, hogy az EBM mozgalom vezetői, mint például Sackett és munkatársai (1996) az EBM-mel kapcsolatos korai nyilatkozatokban említette a bizonyítékok összességének integrálását, a gyakorlatban a bizonyítékok hierarchiája válogató mechanizmussá vált, amely meghatározza, hogy mely tanulmányokat kell elolvasni (RCT-k) és mely bizonyítékokat kell figyelmen kívül hagyni (minden más). Az orvostudomány holisztikus megközelítéseivel ellentétben, amelyek a bizonyítékok összességének értékelését javasolják, az EBM-ben „a randomizált vizsgálatokból származó bizonyítékokat arra használják, hogy felülírják a hierarchia alsóbb szintjein található bizonyítékokat, beleértve az alapvető orvostudományból származó bizonyítékokat is” (La Caze, 2011, p. 84):
La Caze (2011) az alaptudomány védelmében felhívja a figyelmet egy olyan problémára, amelyet a továbbiakban mélyebben is megvizsgálunk – a minta populációjából egy adott betegre vonatkozó következtetés problémájára (La Caze ezt a „külső érvényesség” problémájának, Upshur pedig a „külső érvényesség” problémájának nevezi (2005) alább „következtető résként” hivatkozik rá).
Az EBM orvosi bizonyítékokról alkotott felfogása nem ismeri fel, hogy mennyire összefüggenek az alaptudomány és az alkalmazott klinikai kutatás mechanizmusai. Az EBM tévesen kezeli a különböző típusú orvosi bizonyítékokat különállóként. Az EBM orvosi bizonyítékokról alkotott felfogásának problémái különösen akkor válnak világossá, amikor a klinikai vizsgálatok relevanciáját ítéljük meg az egyes betegek esetében. Ez a „külső érvényesség” problémája. A külső érvényesség azt jelenti, hogy egy vizsgálat eredményei milyen mértékben általánosíthatók a vizsgálaton kívüli betegekre, hasznosan szembeállítható a belső érvényességgel. Annak ellenére, hogy jól ismert, az EBM szakirodalmában nagyon kevés szó esik arról, hogyan lehetne leküzdeni a külső érvényesség problémáját. Ez azért van, mert a külső érvényesség problémájára adott bármilyen válasz a klinikai kutatások alaptudományos értelmezésén alapul. Az EBM azért marad elégtelen, mert hiányzik belőle az alaptudomány és a klinikai kutatás közötti kapcsolat ismertetése (La Caze, 2011, o. 89).
A tudomány és az orvostudomány különböző ágai általában egy összefonódó rendszerként működnek együtt, ezért furcsa, hogy az EBM a rendszer egyik ágát minden mással szemben előnyben részesíti.
Az elmélet, a kísérlet és az adatok mind összefüggenek; az alaptudomány, amely meghatározta és segített felmérni a kísérlet modelljeit, az alkalmazott klinikai kutatás eredményeinek részét képezi (La Caze, 2011, 94. o.)….A klinikai kutatás cáfolhatja az alaptudományt, de gyakrabban finomítja és javítja annak megértését, hogy az alaptudományban leírt mechanizmusok hogyan valósulnak meg a klinikai ellátásban. Ahogyan az alaptudomány önmagában nem képes megjósolni a betegek kimenetelét, úgy a klinikai kutatások statisztikai eredményei sem adnak iránymutatást arra vonatkozóan, hogyan lehet az eredményeket megfelelően alkalmazni. Ahelyett, hogy az alaptudományt és az alkalmazott klinikai kutatások statisztikai eredményeit külön vizsgálnánk, lényegesen nagyobb előrelépést lehetne elérni, ha felismernénk a bizonyítékok e forrásai közötti összefüggéseket (96. o.).
A laboratóriumi tudományok becsmérlése egy újabb példa arra, hogy az EBM hogyan hagyja figyelmen kívül a rendszereket, miközben bizonyos részeket és szereplőket részesít előnyben.
Bizonyíték és értelmezés két különböző dolog
Upshur és Tracy (2004) rámutatnak, hogy a bizonyítékok önmagukban nem jelzik, hogy mit kell tenni; a értelmezés A bizonyítékok megosztása kulcsfontosságú. Az EBM azonban figyelmen kívül hagyja ezt a különbséget a bizonyítékok és az értelmezés között, és azt sugallja, hogy a megfelelő bizonyíték (véleményük szerint a randomizált, kontrollált vizsgálatok) diszpozitív. A folyamat során vita nélkül becsempésznek egy determinisztikus filozófiát, amely ellentmond a tényleges orvosi gyakorlatnak. Upshur és Tracy (2004) fáradságot nem szabnak a bizonyítékok determinisztikus nézetének korrigálására, amelyek az EBM révén merültek fel:
A bizonyítékoknak sajátos tulajdonságaik vannak, amelyeket fontos megjegyezni. A klinikai vizsgálatokból származó bizonyítékok lehetnek ideiglenesek, megcáfolhatatlanok, újonnan felmerülőek, hiányosak, (etikai, gazdasági és számítási erők által korlátozottak), kollektív jellegűek, aszimmetrikusan oszlanak el a különböző szakterületek között, történelmileg korlátozottak és a piacok befolyásolják őket (Upshur, 2000) (Upshur és Tracy, 2004, o. 201).
De a bizonyítékok tényleges alkalmazása más készségeket igényel:
Az orvoslás művészetét csak tapasztalat útján lehet elsajátítani. Nem örökség. Nem lehet felfedni. Tanulj meg látni, tanulj meg hallani, tanulj meg érezni, tanulj meg szagolni, és tudd, hogy pusztán a gyakorlattal szakértővé válhatsz (Osler, 1968, idézi Upshur és Tracy, 2004, o. 202).
Upshur bizonyítékokkal kapcsolatos nézetei ebben a Guptával folytatott levelezésben is megjelennek (2003):
…Upshur (személyes közlés) kijelenti, hogy a bizonyítékok önmagukban nem alkotnak igazságot; inkább a bizonyítékok szerepet játszanak annak meghatározásában, hogy mit tartunk igaznak. A bizonyíték jogi fogalmára, mint összehasonlítási alapra hivatkozik. Egy bírósági ügyben a „bizonyítékokat” arra használják, hogy alátámasztják a bűncselekmény során ténylegesen történtekről szóló különféle elméleteket. Ezen elméletek egyikéről „felfedezik” a rendelkezésre álló bizonyítékok alapján, hogy az a legvalószínűbb, hogy igaz. A következtetéseket alátámasztó bizonyítékok kiválasztása tárgyalások és vita tárgya, és társadalmi és egyéb erők, például az egyik tárgyaló fél vagy tárgyaló felek csoportjának hatalma, kényszere és önérdeke befolyásolja a másikkal szemben. Ezek az erők hatással lehetnek arra, hogy mely következtetéseket vagy elméleteket választják ki végül a legvalószínűbbnek (Gupta, 2003, o. 116).
Gupta (2003) folytatódik:
A bizonyíték egy tényhez rendelt státusz, amely legalább részben egy szubjektív és társadalmi megítélést tükröz, miszerint a tény növeli egy adott következtetés igazságának valószínűségét. Bármely adott jelenséghalmaz esetében számos olyan tény állhat rendelkezésre, amelyek egynél több következtetés vagy elmélet bizonyítékának is számíthatnak. Azonban csak néhány tény tekinthető bizonyítéknak egy sikeres következtetés vagy elmélet mellett, amelyet maga is több lehetőség közül választanak ki. Így a bizonyíték nem, ahogy az EBM sugallja, egyszerűen kutatási adatok vagy tények, hanem értelmezések sorozata, amelyek különféle társadalmi és filozófiai célokat szolgálnak (116. o.).
Ha valaki az orvostudományban összetett problémák megoldására törekszik, a bizonyítékok és az értelmezés közötti kapcsolat rendkívül fontos. Ha valaki csak nyereséges gyógyszereket akar eladni, ez a kapcsolat nem annyira fontos. Az a tény, hogy az EBM nem foglalkozott megfelelően a bizonyítékok és az értelmezés közötti alapvető különbséggel, valóban aggasztó.
A következtetési szakadék áthidalhatatlan lehet
Upshur (2005) rámutat, hogy a vizsgálatokban használt mintapopuláció gyakran meglehetősen eltér attól a tényleges populációtól, amely egy adott kezelést alkalmaz. Az orvosoktól elvárják, hogy egy mintapopulációból extrapoláljanak a saját betegükre – de Upshur (2005) azt állítja, hogy az ilyen dedukció (amit néha extrapolációnak vagy következtetésnek is neveznek) problematikusabb, mint amilyennek látszik. Ezt írja:
A randomizált, kontrollált vizsgálatok (RCT-k) és metaanalízisek formájában megjelenő klinikai kutatási bizonyítékok legfeljebb ideiglenes igazolást nyújtanak – azaz, hogy X gyógyszer működhet, X gyógyszer nem fog. A rendelkezésre álló szerek széles választékával a sikeres kezelés valószínűsége drámaian változik; számos módja van ezen előnyök megfogalmazásának, de nincs olyan, hogy olyan kezelés, amely minden alkalommal működik. Következésképpen semmiféle irányadó nincs az ilyen bizonyítékokkal kapcsolatban, és semmi elkerülhetetlen nincs az ap-értékkel vagy a konfidencia intervallummal kapcsolatban: a bizonyíték nem mondja meg az orvosnak vagy a betegnek, hogy mit tegyen, és nincs kényszerítő episztemológiai vagy erkölcsi ereje (483. o.).
Upshur (2005) azt mutatja, hogy az orvostudomány egy nem csökkenthető problémával néz szembe, mivel a randomizált, kontrollált vizsgálatok (RCT-k) átlagos eredményei nem jelzik, hogy melyik kezelés a megfelelő az adott beteg számára. Az EBM jelenlegi felépítése azonban figyelmen kívül hagyja ezt a „következtetési rést”. Ezt írja:
A [m]etanalízis és a randomizált, kontrollált vizsgálatok (RCT-k) statisztikai technikákat alkalmaznak a kimeneteli mutatók kiszámítására, amelyek a populációk között elosztott átlagértékek. Úgy tűnik, hogy a kezelési hatások heterogenitása körül egy redukálhatatlan probléma rejlik (Kravitz, Duan és Braslow 2004)…. [Egy] átlagos értékű kimenetel semmilyen módon nem irányítja, hogy mit kell tenni az egyes betegek esetében. Annak ismerete, hogy az X gyógyszer átlagosan jobb, mint a placebo Y állapot esetén, nem jelenti azt, hogy az X gyógyszer működni fog egy adott, Y állapotú betegnél. Ez továbbra is lehetőséget teremt a helytelen alkalmazásra. Azt hihetnénk, hogy az X gyógyszer a megfelelő manőver Z beteg számára Y állapot esetén, csak hogy aztán kiderüljön, hogy valójában vagy nincs hatása, vagy akár káros hatásai vannak (488. o.).
Ez a következtetési szakadék valószínűleg soha nem lesz áthidalható, mivel az emberi populációban végtelen a változatosság, így az orvosi beavatkozásokra adott válaszok is mindig eltérőek lesznek. A Bayes-statisztika segíthet némileg szűkíteni a szakadékot (lásd a következő szakaszt), mivel lehetővé teszi a becslések folyamatos finomítását, ahogy új bizonyítékok válnak elérhetővé (feltételes valószínűségek, amelyek befolyásolják a hipotézis előzetes valószínűségét). De még a Bayes-statisztikával is a legjobb, amivel elő lehet állni, a valószínűségek, nem pedig az EBM determinisztikus gondolkodásmódja. Ezek rendkívüli viták az orvosfilozófia középpontjában – és pontosan az ilyen típusú vitákat kerülik meg az EBM hívei, amikor a randomizált, kontrollált vizsgálatokat (RCT-ket) teszik a klinikai döntések egyetlen eszközévé.
A Bayes-statisztika már régóta bizonyítottan jobb a randomizált, kontrollált vizsgálatok (RCT-k) által alkalmazott frequentista megközelítésnél
Worral (2002) elsorvad a bizonyítékokon alapuló orvosláson belüli túlzott támaszkodásról szóló kritikájában. Az általa lefestett kép a frequenta statisztikusok és a bayesi statisztikusok (és filozófusok) közötti csata az EBM ismeretelméleti alapjaiért. Megjegyzi, hogy a frequenta statisztikusok a RCT-ket a bizonyítékok hierarchiájának csúcsára emelték, egyfajta csodaszerként a kutatási torzítás leküzdésére, de ezt a rangsorolást a bizonyítékok nem indokolják.
Worrall (2002) azt írja, hogy hagyományosan három érvet hoztak fel a randomizálás mellett:
- „A Fisher-érv a szignifikanciavizsgálat logikájából” – nevezetesen, hogy a szignifikanciavizsgálatok frequentista módszerei definíció szerint véletlenszerűsítést igényelnek ahhoz, hogy érvényesek legyenek, „így a kísérletben részt vevő bármely adott egyénnek ugyanolyan valószínűsége legyen bármelyik csoportba kerülni” (321. o.);
- Az a hiedelem, hogy „a véletlenszerűsítés minden ismert és ismeretlen változóra vonatkozik” (321. o.); és
- Véletlenszerűségi kontrollok a szelekciós torzítás kiküszöbölésére (324. o.).
Worrall (2002) azt állítja, hogy ezen érvek egyike sem állja ki a alaposabb vizsgálatot.
Ronald Fisher angol statisztikus volt, akinek meglátásai segítettek a modern statisztikai tudomány megteremtésében (Hald, 1998). Fisher azzal érvelt, hogy a randomizálás az egyetlen eszköz, amellyel „a szignifikanciateszt érvényessége garantálható” (1947, Worrall, 2002, o. 321).
Worrall (2002) erre az érvelésre a következőképpen válaszol:
- „[E]lőször is… valójában nem világos, hogy az érvelés még önmagában is meggyőző [Lindley, 1982, valamint Howson és Urbach, 1993] alapján;”
- „Másodszor… természetesen sokan vannak – nem mindegyikük meggyőződött bayesiánus –, akik a klasszikus szignifikanciavizsgálat egészét episztemológiai érvényesség nélkülinek tekintik, és ezért akiket akkor sem győzne meg a randomizálás szükségessége, ha meggyőzően bebizonyosodott volna, hogy a szignifikanciavizsgálat igazolása feltételezi a randomizálást” (321. o.).
- Folytatja (Dennis Lindley, 1982-re hivatkozva), hogy „végtelenül sok lehetséges zavaró tényező létezik”, tehát valójában nem lehetséges minden ismert és ismeretlen változóra kontrollálni, ahogy azt a frequentisták állítják (324. o.).
- Továbbá, bár a klinikusok véletlenszerűsítéssel történő vakítása segít a kiválasztási torzítás kontrollálásában, ez csupán egy a módszertani cél elérésének számos módja közül (325. o.).
2008-ban Michael Rawlins megtartotta az éves Harveian Orationt a londoni Royal College of Physiciansban, ahol az EBM számos alapelvét vitatta. Kifejezte nézetét, miszerint „a terápiás beavatkozások alkalmazásáról szóló döntéseknek, legyenek azok egyének vagy egész egészségügyi rendszerek esetében, a rendelkezésre álló bizonyítékok összességén kell alapulniuk. Az a felfogás, hogy a bizonyítékok megbízhatóan vagy hasznosan elhelyezhetők „hierarchiákban”, illuzórikus (Rawlins, 2008, 579. o.). Ez közvetlen kihívást jelentett az egyre inkább az EBM és a bizonyítékokon alapuló hierarchiák köré tervezett egészségügyi rendszerrel szemben. Beszédének részeként udvariasan a bayesiánusok oldalára állt a gyakoribb betegekkel szemben:
Egyre több statisztikus (Ashby, 2006) véli úgy, hogy a randomizált, kontrollált vizsgálatok (RCT-k) tervezésében, elemzésében és értelmezésében rejlő számos nehézség megoldása a bayesi statisztika szélesebb körű használata. A valószínűség fogalma – szubjektív vagy inverz valószínűség – egy hipotézis valószínűségét jelenti bizonyos adatok függvényében. Így míg a frequenta megközelítés bizonyos adatok valószínűségét egy adott hipotézis (általában a nullhipotézis) függvényében vizsgálja, a bayesi megközelítés ennek az ellenkezője (azaz egy hipotézis valószínűsége az adatok függvényében) (581. o.).
De megjegyzi, hogy „a szabályozó hatóságok néha vonakodtak elismerni, hogy a bayesi megközelítéseknek lehetnek előnyeik” (Berry et al. 2005, in Rawlins, 2008, o. 582).
„A tudomány soha nem tudja bizonyítani a hipotéziseket, csak cáfolni őket…” (A popperiánusok vs. EBM)
Eyal Shahar (1997) hasonlóképpen megkérdőjelezi az EBM episztemológiai alapjait – de popperi perspektívából. Shahar, aki orvos és epidemiológus, az EBM-et egy bonyolult episztemológiai kérdések megkerülésére szolgáló célkeresztnek tekinti, amelyekről egyes tudósok inkább nem beszélnének. Azt írja: „a »bizonyítékokon alapuló orvoslás« legjobb esetben is értelmetlen helyettesítője az »orvostudománynak«, legrosszabb esetben pedig az orvosi gyakorlatban az autoritarizmus egy új verziójának álcája” (Shahar, 1997, o. 110).
Folytatja:
„[E]gyenge logikai érvelés a „bizonyítékokon alapuló orvoslás” kifejezés használata ellen, ha a bizonyíték a biomedicinát jelenti. Legalább egy logikai gondolkodásmód iskola azt állítja, hogy a tudományos munka soha nem tudja bizonyítani, vagy akár „közel bizonyítani” a tudományos hipotéziseket, hanem elvileg csak cáfolni tudja azokat (Popper 1968; Agassi 1975; Miller 1982). A tudományos hipotézisek – és az orvosi hipotézisek sem kivételek – örökké az igazsággal kapcsolatos feltételezések. Lehetnek olyan feltételezések, amelyek számos tesztet túléltek, és nagyszámú hívőt vonzottak, de ez nem változtatja meg állandó feltételezett státuszukat (Shahar, 1997, o. 110).
A popperiánusok számára az EBM problémája túlmutat a mások által említett általános és technikai problémákon. A probléma inkább az, hogy az EBM által használt induktív módszer (egy klinikai vizsgálatból egy adott betegre vonatkozó következtetés) nem érvényes módszertan. Shahar (1997) írja,
Az induktív eljárások – azaz a megfigyeltből a nem megfigyeltre való következtetés – mindig logikátlanok (Popper 1968; Popper és Miller 1987), és ugyanilyen logikátlanok egy klinikai vizsgálat esetében is… (1) egyetlen sikeres vizsgálat sem nyújt logikai alátámasztást arra az elméletre, hogy az A kezelés mindig jobb a placebónál, és (2) egyetlen „negatív” vizsgálat sem nyújt logikai alátámasztást arra az elméletre, hogy az A kezelés soha nem jobb a placebónál. Ahogy Popper és mások könyörtelenül érvelnek: induktív logika nem létezik. Lehetetlen induktív logikai rendszert konstruálni (Miller 1982) (111. o.).
Míg Upshur (2005) nyugtalanította az EBM következtetési rés átlépésével elért ugrásai, Shahar (1997) továbbmegy azzal az érveléssel, hogy ez a rés soha nem zárható be teljesen. A popperiánusok hasonlóképpen elutasítják a randomizált, kontrollált vizsgálatok alapjául szolgáló frequentista feltételezéseket:
A statisztikai hipotézisvizsgálatot, és különösen a „statisztikai szignifikancia” fogalmát pusztító kritikák érték, szinte cáfolat nélkül (Rothman 1986a; Gardner és Altman 1986; Poole 1987; Goodman és Royall 1988; Oakes 1990; Schervish 1996). Ha valaki ragaszkodik a teszt eredményeinek statisztikai értelmezésére vonatkozó szabályokhoz (pl. P < 0.05), akkor emlékeztetni kell arra, hogy nincsenek ilyen logikai szabályok – sem a fizikában, sem a klinikai kutatásban (Shahar, 1997, p. 111-112).
Shahar (1997) azt állítja, hogy heterogén populáció esetén a személyre szabott orvoslás az egyetlen logikailag indokolt megközelítés a bizonyítékok terén:
A legjobb empirikus tapasztalatot, legalábbis krónikus stabil betegségek esetén, egy randomizált, kettős vak, keresztezett vizsgálatnak kell biztosítania, amely csak egyetlen beteget foglal magában: a szóban forgó beteget (Guyatt et al. 1986). A bizonyítékok irodalmi keresése nem jobb, mint egy „n-of-1 vizsgálat”, amikor csak lehetséges. Érdekes módon a bizonyítékokon alapuló orvoslás több olyan tudós gyenge terméke, akiket dicsérni kell az n-of-1 vizsgálati módszertan klinikai gyakorlatba való bevezetéséért az 1980-as években [legfőképpen Guyatt]. Az számomra rejtély, hogy miért nem ismerték fel mindkét témakörhöz hozzájárulók, hogy az irodalmi bizonyítékok és az n-of-1 vizsgálati módszertan nem fér össze (114. o.).
Shahar (1997) szerint az EBM egy illegitim kísérlet arra, hogy elkerüljék az orvosi gyakorlattal járó bizonytalanság kellemetlen valóságát:
Felmerülhet a kérdés, hogyan kell az orvosoknak orvosi döntéseket hozniuk állandó bizonytalanság jelenlétében. A válasz nagyon egyszerű: a tapasztalati tapasztalatok valamilyen értelmezése alapján – ez egy szubjektív gyakorlat, amelynek nincsenek egyetemesen elfogadott logikai szabályai (115. o.).
Shahar (1997) a következőképpen zárul:
Amikor valaki lengeti a zászlót bizonyítékokon alapuló orvostudomány szembeszállva követelj egyértelmű választ a következő kérdésre: kinek a bizonyítéka a bizonyíték a bizonyítékokon alapuló orvoslásban? (116. o.)
A doktori disszertációm 5. fejezetében bemutatott bizonyítékok alapján tézis Shahar kérdésére már tudjuk a választ. Gyakorlatilag a gyógyszeripari vállalatok által a tengerentúli (általában kínai) CRO-kkal kötött szerződéseiken keresztül előállított, gyógyszeripari vállalatok által alkalmazott szellemírók által leírt és gyakran saját pénzügyi összeférhetetlenséggel küzdő tudományos folyóiratokban publikált bizonyítékok azok, amelyekre az EBM azt mondja az orvosoknak, hogy támaszkodjanak. Az EBM egy vállalati szintű, lopakodó orvostudományi felvásárlás, amelynek csak néhány kritikusa vet fel kérdéseket a problémás kontextusával és következményeivel kapcsolatban.
A pragmatisták vs. az EBM
Az orvosfilozófiai pragmatikus iskola szintén kifogásolja az úgynevezett EBM objektivista ontológiát. A pragmatizmust úgy definiálják, mint „egy olyan filozófia, amely a hiedelmek és elméletek gyakorlati alkalmazásait és következményeit hangsúlyozza, miszerint az ötletek vagy dolgok jelentését az ötlet valós életben való tesztelhetősége határozza meg” (pragmatizmus, nd). Az objektivizmust úgy definiálják, mint „azok a doktrínák egyikét, amelyek azt állítják, hogy minden valóság objektív és az elmén kívül áll, és hogy a tudás megbízhatóan megfigyelt tárgyakon és eseményeken alapul” (objektivizmus, nd).
Az irónia az, hogy az EBM pragmatikus mozgalomnak tekinti magát. De Goldenberg (2009) azt állítja, hogy az EBM valójában egy objektivista filozófia.
Ahogy DeVries és Lemmens (2006) érvelnek, a „bizonyíték” egy társadalmi termék, amelyet a különböző érdekelt felek (betegek, orvoskutatók, kórházi adminisztrátorok, klinikusok, politikai döntéshozók stb.) által birtokolt változó hatalom és tekintély befolyásol a bizonyítéknak minősülő paraméterek előállításában és meghatározásában. Ezen normatív megfontolások elmozdítása a technikai és módszertani megfontolások, például a legjobb bizonyíték vagy a tudományos szigorúság kritériumai javára etikailag gyanúsnak tekinthető (Goldenberg 2005). Míg a bizonyítékokon alapuló megközelítések a kutatási és kezelési kérdések megválaszolására szolgáló legjobb bizonyítékok (az előre meghatározott szabványaik szerint) megtalálásával foglalkoznak, a kritikusok a kihívást jelentő kérdést teszik fel: kinek a bizonyítéka határozza meg a legjobb gyakorlat mércéjét (Harari 2001; Shahar 1997; Stewart 2001; Walsh 1996; Witkin és Harrison 2001)? (Goldenberg, 2009, o. 170).
Goldenberg (2009) azt állítja, hogy az EBM objektivista tendenciái miatt nem alkalmas a mindennapi orvoslás igényeinek kielégítésére.
„[A]z objektivitás kifejezés jelentős episztemológiai súllyal bír a tudományban és más tudásszerzési tevékenységekben. Allegorikusan úgy írták le, mint egy „kőbe vésett alakot, amely kulturális panteonunkban áll az isteni tudás szimbólumai között” (Burnett 2008). Az objektivitás tipikus társítása olyan, ugyanolyan erős fogalmakkal, mint a valóság, az igazság és a megbízhatóság, tovább hangsúlyozza kognitív erejét. Ez az objektivista ontológia azonban, ahol a bizonyítékok „beszélnek”, és a megbízható tudás követi őket, foglalkozási kockázatot jelent a (tényleges) orvosi gyakorlatra nézve. A szubjektív tartalom még a legszigorúbb bizonyítékokon alapuló gyakorlatot is összezavarja az értelmezés és a szociokulturális befolyás elkerülhetetlen rétegeivel, amelyek beépülnek a kutatási programok meghatározásába (beleértve azt is, hogy mely projektek kapnak finanszírozást és miért), a bizonyítékok előállításába az elsődleges kutatásokban, valamint abba a kiválasztásba, hogy mely bizonyítékokat választják ki a politika és a gyakorlat megalapozására (Goldenberg, 2009, o. 170).
Goldenberg egy bizonyos paradoxont ír le az EBM-mel kapcsolatban – egyrészt hívei az objektivitás egy bizonyos tiszta mércéjére hivatkoznak (RCT-ken keresztül), másrészt figyelmen kívül hagyják azt a bizonyítékot, hogy az RCT-k nem annyira objektívek, mint amilyennek látszanak.
Az EBM merev és szabályokon alapuló bizonyítékhierarchiája ellentétben áll a pragmatikus tudományos kutatás nyílt végű és ad hoc stílusával. Az EBM megalkotói a hierarchia rangsorát a bizonyosság szintjei alapján magyarázták (Sackett et al. 1991). Ez az EBM kiindulópontja a pragmatikus tudománytól egy objektivistabb ismeretelmélet felé, mivel a randomizált kontrollált vizsgálatok (RCT) aranystandard státuszát problematikusan fenntartják a randomizált vizsgálati módszerek egyetemes szigorúságára és alkalmazhatóságára vonatkozó különféle absztrakt elkötelezettségek, amelyeket az egészségügyi kutatások tényleges gyakorlata nem támaszt alá. Ehelyett a különböző egészségügyi kutatási tanulmányok eltérő terveket igényelnek, így nincs aranystandard módszertan (Goldenberg, 2009, o. 174).
Az EBM egyik problémája számomra nem önmagában a pozitivizmus vagy az objektivizmus, hanem inkább az, hogy egyfajta vállalati pozitivizmust és vállalati objektivizmust mutat. Arra gondolok, hogy az EBM-ben (többnyire) a vállalatoktól származó adatok kizárólagos döntéshozatali jogosultságokat kapnak, annak ellenére, hogy a bizonyítékok alacsony minőségűekre utalnak, míg más érvényes, de gyakran nem vállalati módszereket, mint például a megfigyeléses vizsgálatokat vagy a nyilvántartásokat, egyenesen elutasítanak.
Goldenberg szerint az „abszolutista bizonyosságkeresés magyarázhatja az EBM vonzerejét és gyors elterjedését” (181. o.).
Paul Feyerabend (1978) a tudományt a saját objektivitás és univerzalitás mitológiájának megszállottjaként írta le, míg az orvostudományban Katherine Montgomery (2006) azzal érvelt, hogy az orvostudomány tévesen definiálja magát tudományként, egy elavult tudományképet hoz létre, amely sem az orvostudománynak, sem a tudománynak nem tesz igazságot. A tudományt – többek között Feyerabend is – elnyomó ideológiaként írta le, amely felszabadító mozgalomként indult. Az EBM bizonyos mértékig megerősíti ezeket a képeket a tudományos orvoslás objektivista felfogásával és a bizonyítékok merev hierarchiájával. Ha a bizonyítékok hierarchiáját a szkepticizmus cáfolatára és a bizonyosság biztosítására hozták létre, akkor az példa arra, amit Feyerabend utált: a tudomány a tényleges kapacitásán messze túlmutató igazságigényeket fogalmaz meg. A kritikusok szerint a tudomány nem tudja betölteni ezt az episztemikus bizonyosságkeresést. A tudomány legjobb esetben – és a legjobb esetben is – akkor van, amikor demokratikusnak, eseti jellegűnek és tévedhetőnek ismerik el (Goldenberg, 2009, o. 182).
Nem arról van szó, hogy a tudomány és az orvostudomány soha nem lehetne a felszabadulás eszköze. Hanem arról, hogy az Egyesült Államokban a ténylegesen létező tudomány és orvostudomány nagyrészt monopolkapitalista tudomány és orvostudomány, amely a profitot az emberek jóléte fölé helyezi, ami ellentmondásba hozza őket saját kimondott módszereikkel és elveikkel.
Az orvostudomány mint tudomány vs. az orvostudomány mint gyakorlat
In Hogyan gondolkodnak az orvosok, Kathryn Montgomery (2006) azt állítja, hogy az orvostudomány nem tudomány és nem is művészet, hanem társadalomtudomány – konkrétan a gyakorlati gondolkodás fejlesztése, amelyet Arisztotelész phronészisz. Ő ír,
Az a feltételezés, hogy az orvostudomány tudomány – a fizikai világ pozitivista, „amit látsz, az van” típusú reprezentációja –, szinte vizsgálat nélkül kerüli el az orvosok, a betegek és a társadalom egésze figyelmét. Ennek hatalmas ára van. Kemény, gyakran brutális oktatáshoz, szükségtelenül személytelen klinikai gyakorlathoz, elégedetlen betegekhez és elcsüggedt orvosokhoz vezetett (Engel 1977, Montgomery, idézetével élve). 2006, o. 6).
De az orvostudomány mint tudomány egyszerűen nem felel meg annak a bizonyítéknak, hogy az orvosok hogyan végzik valójában a munkájukat Montgomery szerint (2006).
Nem számít, mennyire megalapozott a tudomány, vagy mennyire precíz az orvosok által használt technológia, a klinikai orvoslás továbbra is interpretatív gyakorlat marad. Az orvoslás sikere az orvosok klinikai ítélőképességén múlik. Nem tudomány és nem is technikai készség (bár mindkettőt alkalmazza), hanem az a képesség, hogy kidolgozzuk, hogyan vonatkoznak az általános szabályok – tudományos elvek, klinikai irányelvek – egy adott betegre. Ez – Arisztotelész szavaival élve – phronésziszvagy gyakorlati érvelés (Montgomery, 2006, o. 5).
Montgomery (2006) az orvoslást „gyakorlatnak” nevezi, és újra beveti az ősi bölcsességet a beszélgetésbe. Azt írja,
Amit a tudomány-művészet kettősség elhanyagol, az az orvoslás gyakorlati jellege… Arisztotelész leírja phronészisz a Nikomakhoszi etikában olyan intellektuális képességként vagy erényként értelmezik, amely inkább a gyakorlati törekvésekhez, mint a tudományhoz tartozik. Bár a tudomány huszonegyedik századi haszonélvezői nincsenek hozzászokva a racionalitás különböző fajtáinak gondolkodásához, phronészisz vagy a gyakorlati érvelés mindazonáltal értékes, sőt ismerős fogalom. A dolgok értelmezésére irányuló megismerési módként a gyakorlati racionalitás figyelembe veszi a kontextust, az előre nem látható, de potenciálisan jelentős változókat, és különösen az időbeli változás folyamatát (33. o.).
Ha a legjobb formájában megjelenő orvostudományt helyesen társadalmi és filozófiai gyakorlatként fogjuk fel, akkor a jelenleg tanított EBM megszakítja ezt a gyakorlatot. Az EBM egy frekventista, vállalati ontológiához köti az orvosi gyakorlatot. Az EBM szándékosan egészen explicit módon kikapcsolja a tudás többszörös, egymásnak ellentmondó, folyamatosan változó módjait, és egyetlen vállalati csatornával, az RCT-kkel helyettesíti azokat.
Összegzés
Mint minden sikeres marketingprogram esetében, maguk a szavak is kifogástalanok és kellemesek: bizonyítékokon alapuló orvoslás. De a Bizonyítékokon Alapuló Orvoslás™ mögött álló tényleges program, ahogyan azt az elmúlt harminc évben a fejlett világban gyakorolták, vállalati jellegű, zsákutca, lábbal tiporja az orvostudomány filozófiájának lényeges vitáit, és a halálos szeméttudományt népszerűsíti aranystandardként. Gondoljunk csak bele: az elmúlt három évtizedben a legnagyobb kasszasiker gyógyszerek közé tartoznak a vakcinák, az SSRI-k és más pszichofarmakonok, valamint a sztatinok. Mindegyiket EBM rubrikák alapján engedélyezték. Mégis, egyikről sem bizonyították, hogy több előnye lenne, mint kára a való világban. Az EBM az allopátiás orvoslást Potemkin-faluvá változtatta – egy szép homlokzattá, amely mögött szinte semmi lényeges nincs.
Az EBM története egy görög tragédiára hasonlít. Egy csapat okos, látszólag jó szándékú ember szervezkedett, hogy átvegye az orvosi gyakorlatot. Jobbá akarták tenni. Egy ideig jól ment, de aztán a gőg, a kapzsiság, a hatalom és a korrupció lett az uralom. Az epidemiológusok új papi osztállyá váltak, és a tudományt dogmatizmussal helyettesítették. Miután elszabadult, az EBM egy elszabadult tehervonattá vált. Most aktívan árt a betegeknek, és tönkreteszi az allopátiás orvoslást a megmentése nevében.
Nem kell feláldoznunk méltóságunkat, józan eszünket és racionális képességeinket az EBM oltárán, ahogy Guyatt és mások tették. A manipulált RCT-k nem bizonyítékok. A vállalati tudomány nem tudomány. Vissza kell térnünk a régi módszerekhez. Hagynunk kell, hogy az orvosok újra orvosok lehessenek, bizonyítékokra, tapasztalatokra és intuícióra támaszkodva. phronészisz ahogy Arisztotelész tanította nekünk (és Kathryn Montgomery emlékeztet rá).
És hagynunk kell, hogy a szülők újra szülők legyenek. A személyes szuverenitás és felelősség az orvostudomány és a társadalom alapja. Egyetlen, több ezer mérföldnyire (vagy Isten irgalmazzon nekünk, Washington DC-ben) élő, anyagi nehézségekkel küzdő epidemiológus sem tudja, mi a legjobb egy embernek. A vállalati EBM korszaka leáldozott, és az orvostudomány jövője a decentralizált, N-ből-1, nem vállalati, nem kormányzati, személyről személyre szóló, közvetlen alapellátás, amely a bizonyítékok, a tisztesség, az élettapasztalat, a párbeszéd és a személyes értékek összességén alapul.
Referenciák
alaptudomány. (nd). https://www.merriam-webster.com/dictionary/basic science
laboratóriumi kutatás. (nd). https://web.archive.org/web/20181209194911/http://medical-dictionary.thefreedictionary.com/bench+research
Bluhm, R. (2005). A hierarchiától a hálózatig: a bizonyítékok gazdagabb áttekintése a bizonyítékokon alapuló orvoslás számára. A biológia és az orvostudomány perspektívái, 48 (4), 535-547. https://sci-hub.se/10.1353/pbm.2005.0082
objektivizmus. (nd) Farlex Partner Orvosi Szótár. (2012). https://www.thefreedictionary.com/objectivism
Goldenberg, MJ (2009, tavasz). Ikonoklaszt vagy hitvallás?: Objektivizmus, pragmatizmus és a bizonyítékok hierarchiája. A biológia és az orvostudomány perspektívái, 52 (2). https://sci-hub.se/10.1353/pbm.0.0080
Gupta, M. (2003). A bizonyítékokon alapuló orvoslás kritikai értékelése: néhány etikai megfontolás. Journal of Evaluation in Clinical Practice, 9 (2), 111 – 121. https://sci-hub.se/https://doi.org/10.1046/j.1365-2753.2003.00382.x
La Caze, A. (2011). Az alaptudomány szerepe a bizonyítékokon alapuló orvoslásban. Biológia és filozófia, 26 (1), 81-98.
https://sci-hub.se/https://link.springer.com/article/10.1007/s10539-010-9231-5
Montgomery, K. (2006). Hogyan gondolkodnak az orvosok: Klinikai ítélőképesség és az orvosi gyakorlat. Oxford University Press. https://global.oup.com/academic/product/how-doctors-think-9780195187120
pragmatizmus. (nd) Farlex Partner Orvosi Szótár. (2012). http://medical-dictionary.thefreedictionary.com/pragmatism
Rawlins, M. (2008. december). De Testimonio: a terápiás beavatkozások alkalmazásával kapcsolatos döntések bizonyítékairól. Klinikai gyógyszer, 8 (6). http://doi.org/10.7861/clinmedicine.8-6-579
Sackett, D. L., Rosenberg, W. M. C., Gray, J. A. M., Haynes, R. B. és Richardson, W. S. (1996. január 13.). Bizonyítékokon alapuló orvoslás: Mi az és mi nem. Brit Orvosi Folyóirat, 312(7023), 71-72. https://doi.org/10.1136/bmj.312.7023.71
Shahar, E. (1997). A „bizonyítékokon alapuló orvoslás” kifejezés popperi nézőpontja. Journal of Evaluation in Clinical Practice, 3, 109-116. https://sci-hub.se/10.1046/j.1365-2753.1997.00092.x
Upshur, REG és Tracy, CS (2004, ősz). Legitimitás, tekintély és hierarchia: Kritikus kihívások a bizonyítékokon alapuló orvoslás számára. Rövid kezelés és krízisintervenció, 4 (3), 197-204. http://doi.org/10.1093/brief-treatment/mhh018
Upshur, REG (2005. ősz). Szabályok keresése a kivételek világában: reflexiók a bizonyítékokon alapuló gyakorlatra. A biológia és az orvostudomány perspektívái, 48 (4), 477-489. https://sci-hub.se/10.1353/pbm.2005.0098
Worrall, J. (2002. szeptember). Milyen bizonyítékok állnak rendelkezésre a bizonyítékokon alapuló orvoslásban? Tudományfilozófia, 69(S3), S316-S330. https://sci-hub.se/http://doi.org/10.1086/341855
Újraközölve a szerzőtől Alsó raklap
-
Toby Rogers politikai gazdaságtanból doktorált a Sydney-i Egyetemen Ausztráliában, valamint közpolitikai mesterdiplomát szerzett a Kaliforniai Berkeley Egyetemen. Kutatásai középpontjában a gyógyszeriparban előforduló szabályozási fogság és korrupció áll. Dr. Rogers helyi politikai szervezkedést folytat az ország egész területén működő orvosi szabadságot védő csoportokkal, amelyek a krónikus gyermekbetegségek járványának megállításán dolgoznak. A közegészségügy politikai gazdaságtanáról ír a Substacken.
Mind hozzászólás
