Egyébként egészséges ember vagy, és szeretnéd, ha így is maradna.
Azonban bárhová is fordulsz, azt mondják, hogy a jelenlegi „egészségi állapotod” csak bizonytalan; lehet, hogy beteg vagy, és nem is tudsz róla. Talán valami lappang benned – esetleg a rák korai jele –, ezért nem kellene tenned valamit? Végül is jobb félni, mint megijedni, igaz?
Vegyük figyelembe Dr. David Sackett kijelentését a ...-ból. A megelőző orvoslás arroganciája, CMAJ 2002. augusztus 20.:
A megelőző orvoslás az arrogancia mindhárom elemét magában hordozza. Először is, az agresszívan határozott, a tünetmentes egyének felkutatása és az egészségük megőrzéséhez szükséges teendők ismertetése.
Másodszor, a megelőző orvoslás merészbízva abban, hogy az általa támogatott beavatkozások átlagosan több hasznot, mint kárt okoznak azoknak, akik elfogadják és betartják azokat.
Végül is a megelőző orvoslás erőszakos, megtámadva azokat, akik megkérdőjelezik ajánlásainak értékét.
Egész iparágak vannak felállítva, hogy potenciálisan halálos rákos megbetegedéseket fedezzenek fel a szervezetünkben. mellek, prosztata, tüdő, méhnyak vagy vastagbél Az orvosod, aki mindig segítőkész és aggódik a jövődért, azt javasolja, hogy vegyél részt szűrővizsgálaton. Az irányelvek ajánlják, az influenszerek erőltetik, a „túlélők” pedig a szűrés előnyeiről prédikálnak.
A „jobb félni, mint megijedni” nem csupán egy életünket uraló axióma, hanem gyakran megkérdőjelezhetetlen. Végül is csak egy idióta kerülné el a korai rákszűrést, különösen, ha egy ilyen szűrés megmenthetné az életét, igaz?
Hadd legyek a nyers hír hordozója: Az egyébként egészséges emberek rákszűrése nem ment életeket. A szűrővizsgálatokat végző iparágak folyamatosan elárulják az előnyöket és alábecsülik a káros hatásokat. A szűrést népszerűsítők merészen kijelentik, hogy egy adott rákfajta elleni háborút megnyertek, annak ellenére, hogy az adatok nem mutatják, hogy a szűrt betegek tovább élnének, mint a szűrés nélkül. Ha alaposan megvizsgáljuk a bevált szűrőprogramok bizonyítékait, amelyek randomizált vizsgálatokból és több ezer egészséges ember metaanalíziséből származnak, azt találjuk, hogy az emlő, a tüdő, a vastagbél, a méhnyak vagy a prosztata szűrése jól mutatja a rák korai jeleit, de ez a felismerés nem vezet alacsonyabb halálozási arányhoz. (lásd az alábbi táblázatot)
Hadd tegyem világossá, hogy kiknek beszélek: egészséges embereknek. Ha olyan személy vagy, akinek bármilyen tünete van, vagy akár családi kórtörténete, amely arra utalhat, hogy bizonyos típusú betegségek fokozott kockázatának van kitéve, akkor érdemes lehet szűrővizsgálatot kérni. De egyébként egészséges emberekről beszélek, akik tökéletesen jól élik az életüket, de azt mondták nekik, hogy egy szűrővizsgálattal (bármilyen szerv esetében) tovább fognak élni.
A mammográfia bizonyítottan életeket menthet, ugye?
Vegyük például azt a rákszűrési programot, amely a legjobb és legmeggyőzőbb bizonyítékokkal rendelkezik, több tucat kiváló minőségű, randomizált vizsgálat alapján: a mammográfiát. A mammográfia legalapvetőbb feltételezése, hogy kis, kezelhető rákos megbetegedéseket talál az egyébként egészséges, tünetmentes nők mellében, és megmenti az életüket azáltal, hogy megakadályozza, hogy ezek a daganatok nagyobb, rosszindulatú rákká fejlődjenek, amelyek akár halálosak is lehetnek. Ez egy nagyon vonzó feltételezés, amely a mammográfia egész gépezetét működteti.
A legnagyobb szűrővizsgálatok azonban ismételten azt mutatják, hogy az emlőrák okozta halálesetek számának csökkenése nem párosul összességében kevesebb halálesettel.
Egy nagyszabású vizsgálati elemzés kimutatta, hogy az emlőrák okozta halálozás kumulatív kockázata 60 éves korig 0.53% volt mammográfiával, illetve 0.48% anélkül, ami 0.05 százalékpontos abszolút különbséget jelent. Ez azt jelenti, hogy minden 2,000, szűrésre meghívott nőből 10 év alatt egy nem fog meghalni emlőrákban. A szűrt és a szűrés nélküli csoportok között azonban nincs különbség a halálozási arányokban. Ja, és mielőtt elfelejtenénk megemlíteni, ez azt is jelenti, hogy ebből a 2,000 egészséges nőből legalább 10-et szükségtelenül kezelnek.
Mi történik? A kommentátorok két lehetőséget vetettek fel: a vizsgálatok túl kicsik voltak ahhoz, hogy általános előnyt mutassanak ki. Vagy a szűrés egyszerűen más típusú halálesetekre helyezi át a károkat, például szövődmények, más rákos megbetegedések vagy szív eredetű halálesetek miatt.
Úgy érzem, ha nem találnak általános mortalitási előnyt több tízezer nő bevonásával végzett, magas színvonalú, randomizált szűrővizsgálatokban, akkor valószínűleg nincs is ilyen. Ennek a következményei megdöbbentőek.
A szűrés a betegségek korai jeleit fedezi fel, de betegeket is termel. A téves pozitív eredmények az orvosi beavatkozások és beavatkozások özönét indítják el – orvosi és klinikai látogatásokat, ismételt képalkotást, biopsziákat, invazív beavatkozásokat, patológiai leleteket és olyan állapotok diagnosztizálását, amelyek soha nem okoztak volna bajt. A hatás egy személy életére enyhén szólva is katasztrofális lehet, és minden vizsgálat, klinikai látogatás, kemoterápia, műtét és gyógyszer mind költségekkel és károkkal jár a betegek és az egészségügyi rendszerek számára.
Minden egyes lépés megsokszorozza a költségeket és a bonyodalmakat. Sokan hónapokig tartó elviselhetetlen szorongással küzdenek egy ijesztő eset után, csak hogy később megtudják, hogy egészségesek voltak.
A mammográfiás szűrőprogramok mégis folytatódnak, és egy védhető konzervatív becslés szerint a mammográfiától a kezelésig tartó folyamat az Egyesült Államokban évente nagyjából 13–16 milliárd dollárba kerül közvetlen egészségügyi kiadásokban. Ennek legnagyobb részét maguk a szűrőszolgáltatások, a rákövetkező diagnosztikai vizsgálatok (diagnosztikai mammográfiák, ultrahang, biopsziák) teszik ki, a többit pedig a szűrővizsgálatok és a kezelések (műtét + sugárterápia) teszik ki. Ehhez adjuk hozzá az összes gyógyszert és a képalkotó vizsgálatokat, és máris nagy pénzről beszélünk.
Aztán ott van az a hiedelem, hogy minden nő, aki átélt egy daganat okozta poklot, a túloldalon a szűrések bajnokaként kerül ki belőle. Még akkor is, ha csak egy tökéletlen rákkutatási vállalkozás újabb áldozata volt.
És ez csak az emlőrák.
Amikor beleássuk magunkat a prosztatarák, a méhnyakrák, a vastagbélrák és a tüdőrák szűrésének bizonyítékaiba, vajon megváltozik-e a történet?
Sajnos nem így van. A rákszűrés ezen formái, amelyeket „jobb félni, mint megijedni” elvet hirdetnek, képesek a rák korai jeleit kimutatni. Néhány ember életét „megmentik” a keresett rák kezelése, de összességében a szűrt betegek nem élnek tovább, mint azok, akik nem estek át. És valószínűleg az életminőségük is romlott.
A rákszűrési iparágak finanszírozására szánt hatalmas összegek nem légüres térben lebegnek – véges egészségügyi költségvetésekből, a klinikusok idejéből, a kórházi kapacitásból és a közbizalomból származnak. Minden egyes dollár, amelyet a „még nem betegek” rutinszerű megfigyelésére fordítanak, egy olyan dollár, amelyet nem azokra az emberekre költenek, akik nyilvánvalóan betegek, és akiknek az eredményei mérhetően javulnának a diagnosztikához, kezelésekhez, palliatív ellátáshoz és szociális támogatáshoz való jobb hozzáféréssel.
Dr. David Sackett, akit a modern bizonyítékokon alapuló orvoslás atyjának tartanak, akár a rákszűrésről is beszélhetett volna, amikor a ma gyakorolt „megelőző orvoslás” arroganciája és gyakorlata ellen tiltakozott. A kulturális üzenetek – rózsaszín szalagok, a „korai felfedezés” ünnepi narratívái – és az összetett, kockázatos egészségügyi kötelezettségek vállalásával és állampolgári kötelességként való beskatulyázásával kapcsolatos határozottság ellen emelt szót. Sokan, akik részt vesznek a szűrésen, félelemből és kötelességből teszik ezt, ahelyett, hogy tájékozott beleegyezésük alapján tennék. A legtöbb ember hallotta már azt a történetet, hogy „egy mammográfia mentette meg a nővérem életét”, anélkül, hogy tudta volna, hogy tíz másik nővér élete szükségtelenül felfordult. Amikor a bizonyítékok bizonytalanok vagy negatívak a halálozási előnyök szempontjából, a tömeges szűrés folytatása súlyos etikai vétségnek tűnik: az egészséges embereket olyan orvosi megfigyeléshez köti, amely kárt és függőséget okoz, egyértelmű előnyök nélkül.
Milyen reformokat javasolnék?
Leállítanám az összes rutinszerű, lakosságszintű rákszűrési programot, és az erőforrásokat oda csoportosítanám, ahol változást hozhatnak. Először is, határozottabban kellene foglalkozni a „közös döntéshozatallal”, megbízható statisztikák felhasználásával, amelyek egyértelműen bemutatják az előnyök és a károk valószínűségét minden egészséges, szűrésen részt vevő ember számára. Amíg a szűrés nem mutatja a megmentett életek nettó számát és az emberek számára nyújtott nettó hasznot – nem csak bizonyos halálozási bizonyítványokban szereplő számokat –, addig az emberek szűrésre kényszerítése nem lehet bevett gyakorlat.
Biztosítanám, hogy minden megtakarítást a tüneteket mutató emberek időben történő diagnosztizálására és kezelésére, valamint az egészség társadalmi meghatározóinak javítására fordítanak, amelyekről tudjuk, hogy számos elkerülhető és halálos diagnózisért felelősek, beleértve a rákot is.
Arra kényszeríteném az egészségügyi rendszereket, hogy független, pártatlan vizsgálatokat finanszírozzanak, amelyek a rák valódi okaira összpontosítanak: például az élelmiszer-adalékanyagokra, a vegyszerekre, a gyógyszerekre és az elektromágneses sugárzásra. Biztosítanám, hogy az egészségügyi rendszerek mindenhol finanszírozzák az összkimenetelre összpontosító vizsgálatokat, számszerűsítve a szűrés előnyeit és a későbbi károkat, beleértve a pszichológiai stresszt, az eljárás szövődményeit és a gazdasági költségeket.
A reformnak két dologgal kell együtt járnia: alázattal és együttérzéssel. Szükségünk van arra az alázatra, hogy egyetértsünk abban, hogy minden megelőző kezelés, bár potenciálisan előnyös, káros is lehet.
Egyet kell értenünk azzal, hogy az asszertív, feltételező és túlzó viselkedés nem jelenti azt, hogy eladjuk az orvosi szűréseket.
De együtt kell lennünk azokkal is, akiknek árucikkeket adtak el. Azok az emberek, akik azt hiszik, hogy az örök orvosi éberség egyenlő az erénnyel, nem ostobák, de félrevezették őket. És azok, akik most a megfigyelés felhője alatt élnek, együttérzést érdemelnek, nem pedig vádaskodást. A szűrést megelőzésként fogalmaztuk meg; ehelyett az orvoslás, a szorongás és a költségek gyárává vált. Ha meg akarjuk őrizni az orvostudomány erkölcsi iránytűjét, le kell zárnunk a futószalagot.
Referenciák
- NLST (Aberle et al., N Engl J Med 2011); NELSON (de Koning et al., N Engl J Med 2020)
- Több randomizált FOBT vizsgálat; Cochrane/szisztematikus áttekintések
- UKFSST, NORCCAP, SCORE, összesített RCT-k
- NordICC randomizált vizsgálat; modellezés (MISCAN)
- Főbb RCT-k, USPSTF/CISNET modellezés
- Raffle és mások B.M.J., 2003
- ERSPC (Schröder és munkatársai, Lancet 2014-es frissítés); PLCO
Csatlakozz a beszélgetéshez:
Megjelent egy Creative Commons Nevezd meg! 4.0 Nemzetközi licenc
Újranyomtatáshoz kérjük, állítsa vissza a kanonikus linket az eredetire. Brownstone Intézet Cikk és szerző.
