A prosztatarák-teszt dilemmája

Egy nemrégiben Brownstone Institute eseményEgy panelbeszélgetésen beszéltem arról, hogy mennyire fontos a közegészségügyi beavatkozásokat valós hatásuk alapján megítélni – aszerint, hogy valóban segítenek-e az embereknek hosszabb és egészségesebb életet élni.

Épp most írtam róla mammográfiás szűrés, és hogy évtizedeknyi kutatás kimutatta, hogy bár több emlőrákot észlel, az összes halálozási arányt nem csökkenti.

A vita során valaki felvetette a prosztatarák szűrésének és a PSA-tesztnek a kérdését.

Jogos kérdés volt – mivel a rutinszerű mammográfiával való párhuzamok feltűnőek. Mindkét program ugyanazon a csábító logikán alapul: korán felfedezni a rákot, kezelni és életeket menteni. Olyan nyilvánvalónak hangzik, nem igaz?

De a prosztatarák szűrésével kapcsolatos legfrissebb adatok — 23 évnyi — arra utalnak, hogy ez az ígéret is elbukott a legfontosabb próbán: összhalálozás.

Amikor a számok nem egyeznek az ígérettel

Az európai randomizált szűrővizsgálat 1993-ban kezdődött, és több mint 160 000, 55 és 69 év közötti férfit vont be. A résztvevők felét rendszeres PSA-vérvizsgálatra hívták meg; a többieket nem.

23 évnyi követés után, közzétett a New England Journal of Medicine, az eredmények most jöttek meg.

A szűrés előre láthatóan körülbelül 30%-kal több prosztatarákot diagnosztizált. A legtöbbjük azonban alacsony kockázatú daganat volt, amely soha nem okozott volna kárt.

A szűrésen részt vevő férfiaknál volt egy 13%-kal alacsonyabb a prosztatarák okozta halálozás kockázata mint azok, akiket nem szűrtek.

De ez a különbség, bár lenyűgözőnek hangzik, abszolút számokra átszámítva drámaian csökken: 1.4% az 1.6%-kal szemben, 0.2%-os abszolút csökkenés (lásd a grafikont).

Ez azt jelenti, hogy körülbelül 500 férfit kellene szűrni ahhoz, hogy megelőzzünk egy prosztatarák okozta halálesetet – a másik 499 nem tapasztal semmilyen előnyt.

De itt a lényeg – az összesített halálozási arányok azonosak voltak mindkét csoportban (lásd az alábbi grafikont).

Annak ellenére, hogy több prosztatarákot találtak, a szűrésen részt vevő férfiak nem éltek tovább – egyszerűen nagyobb volt az esélyük arra, hogy „rákos betegnek” bélyegezzék őket.

A tanulmány megállapította, hogy bár a szűrés mérsékelten csökkentheti a prosztatarák okozta haláleseteket, jelentős veszteséggel jár. túldiagnosztizálás és a túlkezelés.

A legtöbb férfi számára a valóság az, hogy ha a PSA-teszt pozitív, szinte lehetetlen nem cselekedni.

A Brownstone-i rendezvényen úgy jellemeztem a helyzetet, mint egy futószalagot: ha egyszer rajta vagy, nehéz leszállni róla. A megemelkedett PSA-szint gyakran olyan orvosi beavatkozások láncolatát indítja el, amelyekre a férfiaknak esetleg nincs szükségük.

Az ártalmak, amelyeket nem számolunk

A pozitív teszt gyakran láncreakciót indít el – MRI-vizsgálatokat, biopsziákat, műtétet, sugárkezelést –, és gyakran élethosszig tartó következményekkel jár.

A szükségtelen kezelésen átesett férfiakat el lehet hagyni impotens, inkontinens vagy krónikusan szorongásos.

A legtöbb emelkedett PSA-szint álpozitív, és még ha a biopsziák nem mutatnak ki rákot, maga a folyamat kockázattal jár – beleértve a kórházi kezelést igénylő fertőzéseket is –, és gyakran ismételt vizsgálatokhoz és ismételt biopsziákhoz vezet.

A pszichológiai teher – a tesztek közötti hónapokig tartó félelem, az eredményektől való rettegés, a „tennivalót” akaró nyomás – káros lehet.

Egy nemrégiben készült tanulmány közzétett in JAMA Internal Medicine közel negyedmillió amerikai veterán bevonásával végzett vizsgálat kimutatta, hogy még a korlátozott várható élettartamú férfiakat is – akik túl idősek vagy törékenyek ahhoz, hogy részesüljenek a kezelésben – agresszíven kezelték prosztatarák miatt.

A szerzők arra kérték az orvosokat, hogy „kerüljék a korlátozott várható élettartamú férfiak végleges kezelését a szükségtelen toxikus hatások megelőzése érdekében”.

Ez egy kerülő út annak kifejezésére, aminek nyilvánvalónak kellene lennie – olyan embereket bántunk, akiken nem tudunk segíteni.

Gyakran hangoztatják, hogy a mai tesztek és kezelések javultak, és bár ez bizonyos esetekben igaz lehet, az alapvető probléma továbbra is fennáll.

A részvételre irányuló nyomás

Minden október hozza Mellrák hónapja, arra buzdítva a nőket, hogy vegyenek részt mammográfiás vizsgálaton „a lelki nyugalom érdekében”.

Minden november hozza Movember, arra ösztönözve a férfiakat, hogy bajuszt növesszenek adományok gyűjtése és a prosztatarák szűrésének népszerűsítése érdekében a „férfiak egészsége” nevében.

A szándék jó. De ezek a kampányok gyakran társadalmi nyomást keltenek, ahelyett, hogy megalapozott döntést hoznának. Azt az üzenetet küldik, hogy a szűrés magától értetődő, miközben valójában a bizonyítékok sokkal árnyaltabbak.

Az érdekvédelmi csoportok és a hírességek támogatása felerősítheti ezt a nyomást, de ritkán magyarázzák meg a teljes képet: hogy a legtöbb férfinál a prosztatarák lassan terjed, és valószínűleg nem halálos.

Körül A prosztatarákban szenvedő férfiak 97%-a valami másban hal megNéhányak számára ezek olyan esélyek, amelyeket érdemes elfogadni.

A közegészségügyi üzenetek általában egységesnek tekintik a populációkat. De az egyének nem azok.

Vannak férfiak, akik minden lehetséges vizsgálatot és beavatkozást el akarnak végezni – és ez teljesen jogos. Mások viszont kényelmesen érzik magukat. bizonytalanság, inkább figyel és vár, mintsem kezelésnek vetné alá magát valami miatt, ami talán soha nem okoz kárt.

A lakossági szintű ajánlások jelentésének megértése egyéni életek nélküzlözhetetlen.

Még Richard Ablin is, aki 1970-ben felfedezte a PSA-tesztet, később „közegészségügyi katasztrófának” nevezte a tömeges szűrést. New York Times, egy cikkben „A nagy prosztata tévedés” címmel."

Miért fontos a tájékozott beleegyezés?

A Brownstone panelbeszélgetésen hangsúlyoztam a következők szükségességét: valódi tájékozott beleegyezés – nem csak egy szórólap vagy jelölőnégyzet, hanem egy őszinte párbeszéd orvosok és betegek között.

Láttam már olyan PSA-teszteket, amelyeket a betegek tudta nélkül rendeltek el – a rutin vérvizsgálatokba ágyazva, „általános egészségügyi” vagy „éves ellenőrzések” céljából. Túl gyakran akkor hall először egy férfi a PSA-szűrésről, amikor… után rendellenes eredmény.

A betegektől meg kell kérdezni, hogy akarják-e a tesztet – és hogy megértik-e, hogy egy pozitív eredmény milyen változásokat idézhet elő. Ismerniük kell a tesztelés kockázatait, a tesztelés elmaradásának kockázatait, és azt, hogy milyen lehet a bizonytalansággal élni.

Egy erős családi kórtörténettel rendelkező férfi vagy olyan személy számára, aki nem tud együtt élni a bizonytalansággal, a PSA-szűrés ésszerű lehet.

De valaki számára, aki békében él a kisebb kockázatokkal, és el akarja kerülni az impotenciához vagy inkontinenciához vezető beavatkozásokat, ugyanolyan racionális a szűrés elutasítása.

Így néz ki a bizonyítékokon alapuló orvoslás – figyelembe veszi a beteg értékeit és preferenciáit, a klinikai tapasztalatokkal és adatokkal együtt.

Az orvos szerepe az, hogy tájékoztat, nem kényszerít.

A közegészségügynek abba kell hagynia a bizonyosság eladását, és el kell kezdenie elfogadni az árnyalatokat. Vannak rendellenességek, amelyeket nem kell megtalálni. Az orvostudományban néha a „kevesebb több” elvet alkalmazzák. És néha a legfelelősségteljesebb orvosi döntés az, ha… semmi.

A lényeg az, hogy a betegeknek – nem pedig a kormányoknak – kell irányítaniuk a saját orvosi döntéseiket, miután teljes körűen tájékoztatták őket.

A PSA-teszt története, akárcsak a rutinszerű mammográfia, arra emlékeztet minket, hogy a jó szándékú orvoslás valódi kárt okozhat, ha túlzásba viszik a bizonyosságot, és elveszítik az alázatot.

Újraközölve a szerzőtől Alsó raklap