Az összes Covid „nyúlüregből”, amin jártam, mindegyik oda vezetett, hogy gyakran nyilvános „tudományos csatába” keveredtem, amelyek közül csak néhányat „nyertem meg”. De néhányat megnyertem, és egyik sem volt sikeresebb, mint amikor azonnal véget vetettem a sürgősségi és intenzív osztályos orvosok megdöbbentő és gyorsan terjedő megszállott gyakorlatának, hogy a Covid-betegeket „korán” lélegeztetőgépre helyezték.
A Wisconsini Egyetem Kritikus Ellátási Szolgálatának vezetőjeként és a Trauma és Életfenntartási Központ orvosigazgatójaként (röviden „TLC”-nek hívtuk a központot, de alapvetően ez csak a Wisconsini Egyetem fő intenzív osztályának neve volt) az egyik legtapasztaltabb intenzív osztályos klinikus voltam. „Légzésfüggőként” is ismertek. Valójában az egyik oka annak, hogy tüdő- és kritikus ellátásban jártas orvos lettem, a mechanikus lélegeztetőgépek kezelése iránti korai lenyűgözésemnek volt köszönhető. Ezt követően régóta tanítottam az akut légzési elégtelenség és a mechanikus lélegeztetés kezelését orvostanhallgatóknak, rezidenseknek és ösztöndíjasoknak. Az egyik fő oktatási pontom a beteg mechanikus lélegeztetőgépre való átállításának optimális időzítésének meghatározására összpontosított.
A döntéshozatalhoz szükséges útmutató elméletileg egyszerű, de a gyakorlatban stresszesen összetett. Alapvetően a gépi lélegeztetésre való áttérés időzítése során mindig arra törekszünk, hogy „ne tegyük túl korán”, de „ne halogassuk túl későn”. Látjuk, milyen egyszerű ez?
Ennek a megközelítésnek az az oka, hogy a mechanikus lélegeztetőgépek „kétélű fegyverek”, mivel valóban életmentőek lehetnek, ha valóban indokolt (az előnyök meghaladják a kockázatokat), de szakszerűtlen vagy idő előtti használat esetén károsíthatják a tüdőt is, mivel a mechanikus lélegeztetőgépre helyezett betegek automatikusan rontják a prognózist és a felépülési időt.
A rosszabb prognózis a gépi lélegeztetés káros hatásaiból ered, amely gyakran hosszan tartó szedációt és mozdulatlanságot igényel, ami zavartságot, delíriumot, izomsorvadást és gyengeséget okozhat. Mindez meghosszabbítja a betegek felépülését, és szövődmények kialakulásának kockázatát hordozza magában (minél rövidebb időt tölt az intenzív osztályon, annál jobban fogja magát érezni).
Tehát a döntés időzítése kritikus fontosságú – ha túl korán hozzuk meg, az esetek egy részében feleslegesen tesszük, a túl késői döntés pedig nagyobb kockázattal járó beavatkozáshoz vezet (súlyos szorongásban lévő személy intubálása alacsony oxigénszinttel sokkal kockázatosabb, mint egy stabilabb beteg esetében). Tehát annak ismerete, hogy mikor kell beavatkozni a beteg légzési állapotának romlásakor, kritikus és kihívást jelentő betegellátási kérdés.
Ezt a kihívást legjobban Martin J. Tobin professzor írja le, akit a gépi lélegeztetés „keresztapjának” nevezek, tekintve, hogy ő a gépi lélegeztetés „Bibliájának”, egy 3 cm széles tankönyvnek a szerzője. A gépi szellőzés alapelvei(Ez az egyetlen orvosi tankönyv, amit kétszer is teljesen elolvastam. Látod, mondtam már, hogy egy löketgép-őrült vagyok. Érdekesség: Tobin professzor volt a szakértő tanú a George Floyd büntetőügyben, míg én voltam a szakértő tanú a polgári perben. Mindenesetre Dr. Tobin Homérosz mitikus görög tengeri szörnyeinek, Pszüllének és Kharübdisznek a hasonlatát hozza fel, amikor a mechanikus lélegeztetőgép megfelelő „beállításáról” beszél, de szerintem az analógia ugyanúgy vonatkozik a mechanikus lélegeztetés időzítésére és elindítására is.
Wikipedia-ből:
Scylla és a charybdis mitikusak voltak tengeri szörnyek megjegyezte HoméroszA görög mitológia a sivatag két ellentétes oldalán helyezte el őket. Messina szoros között Szicília és a Calabria, az olasz szárazföldön. Szküllát sziklának tekintették sekély (hatfejű tengeri szörnyként írták le) a szoros kalábriai oldalán, és Charybdis egy örvény Szicília partjainál. Tengeri veszélynek tekintették őket, amelyek elég közel helyezkedtek el egymáshoz, hogy elkerülhetetlen fenyegetést jelentettek az arra haladó tengerészek számára; Kharübdisz elkerülése azt jelentette, hogy túl közel haladtak el Szküllához, és fordítva. Homérosz beszámolója szerint, Odüsszeusz azt a tanácsot kapta, hogy inkább haladjon el Szkülla mellett, és veszítsen csak néhány tengerészt, mintsem kockáztassa az egész hajó elvesztését az örvényben.[3]
Az ilyen történetek miatt a két veszély közötti navigálás rossz következménye végül közmondásos használatba került.
Most pedig itt van néhány dia az egyik előadásomból a gépi lélegeztetőgépek kezeléséről:
Hasonlóképpen, annak ismerete, hogy mikor kell intubálni valakit (azaz valakinek az elaltatása és megbénítása annak érdekében, hogy egy légzőcsövet a hangszálakon keresztül a légcsőbe vezessünk, egy ritka, de katasztrofális kockázatot jelentő eljárás).
Ez azt jelenti, hogy ha nem biztosítanak gyorsan támogató légutat egyes betegeknél, szívmegállás következhet be. Szerencsére a modern intubációs technikáknak, eszközöknek (videolaringoszkópok), szimulációs képzési gyakorlatoknak, valamint az altatási és bénulási protokolloknak köszönhetően a halál ritka, de még mindig nem nulla. Nos, bár a halál meglehetősen ritka, sokkal stresszesebb/ijesztőbb intubációs helyzetekben vettem részt, mint amennyit én (vagy a betegem) szerettünk volna. A „nehéz légút kezelése” minden vészhelyzet közül a legvészhelyzetesebb, mert van egy még életben lévő beteg, és Ön felelős a szívmegállás megelőzéséért, amelyet az oxigénhiány és/vagy a túlzott légzési fáradtság okoz.
A szívmegállásos újraélesztés kétségtelenül vészhelyzet, de a szív már leállt, és véleményem szerint az újraélesztés viszonylag egyszerű... szóval ez egy kicsit más, mint egy orvos szemszögéből. Az egyik helyzetben megpróbálsz valakit visszahozni egy szívmegállásból, míg a másikban megpróbálod megakadályozni annak bekövetkezését.
Minden alkalommal, amikor úgy döntöttem, hogy lélegeztetőgépre kapcsolok egy beteget, utólag mindig elgondolkodtam azon, hogy úgy érzem, túl korán vagy túl későn tettem-e. Pszilla vagy Kharübdisz. Ritka kivételektől eltekintve általában úgy éreztem, hogy túl későn tettem (nem túl későn, hanem általában túl későn, amikor már világosnak kellett volna lennie, hogy nem tudják elkerülni a lélegeztetőgépet).
A halogatás oka az, hogy megpróbáltam minden betegnek annyi időt és kezelést adni, amennyit csak tudtam, amíg világossá nem vált, hogy állapotuk nem javul eléggé, vagy nem elég gyorsan ahhoz, hogy elkerüljék a beavatkozást. De igyekeztem minden lehetséges esélyt megadni nekik anélkül, hogy veszélyeztetném őket. Tehát a gyakorlatban „késői intubátornak” tartanám magam. Az orvosok között nyilvánvalóan változó, hogy mennyire érzik jól magukat az intubálás megfelelő időpontjában, mivel a kockázattűrésük (és a versengő kockázatokról alkotott felfogásuk) képzettségüktől, tapasztalatuktól és személyiségüktől függően változik.
Soha nem felejtem el azt a kollégámat, akivel akkoriban egy New York-i ösztöndíjprogram igazgatója voltam, és akinek a hároméves képzése alatt több mint kétszer annyi intubációt kellett végeznie, mint bármely más kollégájának (bár nem ez volt az egyetlen ok, mert úgy éreztem, hogy „korai intubátor” volt, és megpróbáltam egy konzervatívabb megközelítésre terelni, mielőtt elvégezte a programomat).
Azonban, ahogy a Covid-betegeket elkezdték felvenni a UW Kórházba, hirtelen több kollégám is odajött hozzám, és „javasolták”, hogy vezessünk be egy „szabályt” arra vonatkozóan, hogy mikor kapcsolunk valakit lélegeztetőgépre, és azt javasolták, hogy csak annyi oxigént használjunk, amennyire szüksége van. Azonnal őrültségnek tartottam ezt, de azt is megértettem, honnan jött – az orvosok megijedtek, mivel nem ismerték a betegséget, és ezt súlyosbították a pletykák vagy jelentések arról, hogy Covid-betegek állítólag alacsony oxigénszinttel érkeztek, és akik az oxigénpótlás és a viszonylag stabil állapot ellenére hirtelen „összeomlottak”.
Bár ez a javaslat jó szándékú volt, mivel úgy vélem, az orvosok nagyrészt a beteg „biztonsága” érdekében szorgalmazták a korai intubációt, tudtam, hogy paradox módon ez katasztrófát jelentene, ha a gyakorlat szabvánnyá válna. Ráadásul komoly kétségeim voltak afelől, hogy egy tüdőgyulladás/pneumonitisz „hirtelen összeomlásokat” okozna.
Az intenzív osztályok egyik fő célja az egy- vagy többszervi elégtelenségben szenvedő betegek „szoros megfigyelése”. Pályafutásom során különböző formájú és fokú légzési distresszel küzdő betegekkel konzultáltam, és minden légzési elégtelenségnek van egy általános lefolyása és/vagy reakciója bizonyos gyógyszerekre, így a tapasztalatszerzéssel könnyebben azonosítható az intubáció időpontja.
És rengeteg tapasztalatra tettem szert a pályafutásom elején, mert amikor a gyakornoki képzés után felvettek az első munkahelyemre, a kórházamban kevés tüdőgyógyász és intenzív osztályos orvos volt. Pályafutásom első három évében annyi beteget láttam el, hogy a „számlázásom” aggodalmat keltett a kórházi vezetésben, mert több mint 200 százalékát láttam el annak a betegmennyiségnek, amennyit egy átlagos, teljes munkaidős intenzív osztályos orvos lát el egy év alatt (ami Medicare vagy Medicaid biztosítási csalásra utalhat, és így ellenőrzést indíthat el – bármi). Heti 80-90 órát dolgoztam, ráadásul gyakran mellékállásban is dolgoztam, így viszonylag gyorsan rengeteg tapasztalatra (és szakértelemre) tettem szert.
Mindenesetre egyszerűen nem voltam hajlandó elhinni, hogy egy gyulladt tüdő hirtelen balesetekhez vezethet, és ezt ösztönösen is tudtam, de a New York-i frontvonalon dolgozó kollégáimmal folytatott beszélgetésekből is tudtam. Így hát a „korai intubációt” támogatókkal vitatkoztam, hogy bár ez egy új betegség, nem változtat a gépi lélegeztetés bevezetésének alapvető elvén.
A UW-n minden nap általam vezetett napi Covid-tájékoztatón (amelyen személyesen és távolról is részt vett minden rezidens, kórházi ápoló és a COVID-betegek ellátásáért felelős intenzív osztályos orvos), nagyon határozottan érveltem amellett, hogy kerüljük az intubáció önkényes oxigénszükségleti határértékének meghatározását. Egyesek azt javasolták, hogy intubáljunk, ha a betegnek percenként több mint 6 liter oxigénre van szüksége orrkanülön keresztül, míg mások valami magasabb értéket javasoltak.
Elmagyaráztam, hogy a gépi lélegeztetés szükségességének indikációját soha nem szabad az oxigénszint alapján meghatározni, hanem inkább... szinte kizárólag a beteg „légzési munkájának” és a légzés fenntartásának képességének felmérésén alapul. Itt válik a dolog egy kicsit bonyolultabbá, mivel a beteg fokozott légzési munkájának fenntartási képessége maga is több tényezőtől függ, mint például a törékenységük (vagy fordítva, az erejük), a mentális állapotuk és a légzési elégtelenség okától (egyes állapotok könnyebben és gyorsabban visszafordíthatók, mint mások). Íme egy vázlat, amelyet használnék, hogy megpróbáljam megtanítani ezt a koncepciót a diákjaimnak (régi kollégám, Nate Sandbo készítette a UW-ról).
Tehát, amikor egy légzési nehézségekkel küzdő beteget látunk, fel kell tennünk magunknak a kérdést: kibírják-e ezt az erőfeszítést, mennyi ideig, mi a kiváltó ok, és gyorsan visszafordítható-e? Vannak bizonyos állapotok, mint például az akut tüdőödéma, amely néha meglehetősen gyorsan helyreállítható diuretikumokkal, vérnyomásszabályozással és egy nem invazív lélegeztetőgépnek nevezett eszközzel (BPAP vagy CPAP készülékeknek nevezik), így még akkor is, ha a betegek jelentős stresszben vannak, néha elegendő idő van arra, hogy „helyreállítsuk őket”, mielőtt „összeomlanak”. Más állapotok, mint például a súlyosbodó tüdőgyulladás szepszissel; itt a betegeket általában intubálni kell, amint a légzési distressz jelentős jeleit észlelik, mivel az ilyen betegeknél a „helyreállítás” nem olyan gyors, és magasabb a halálozási arány.
Mindenesetre a kollégáim és a gyakornokaim figyelmesen hallgattak, és talán a világjárvány alatt először és utoljára egyszerűen megbíztak az ítélőképességemben és a tanácsaimban, túlzott „vita” nélkül. Hűha. Az intubáció kiváltó okaként önkényes oxigénszint meghatározásának ötlete egyszerűen eltűnt....Büszke vagyok erre, mert tudom, hogy ez nem így volt az országban, tekintve, hogy sok kórházban és egyetemi orvosi központban önkényes korlátozásokat alkalmaztak a betegek lélegeztetőgépre kapcsolására, és úgy vélem, ez volt az egyik fontos tényező, amely a további intenzív osztályos szobák iránti széles körű igényhez, valamint a lélegeztetőgép-hiányhoz vezetett.
Azt kell azonban mondanom, hogy nem hiszem, hogy ez a „korai intubációs” gyakorlat sokáig fennmaradt, mivel az orvosok gyorsan több tapasztalatra tettek szert a Covid-betegek ellátásában. Elkezdték felismerni, hogy a Covid pulmonális fázisa a légzési elégtelenség viszonylag egyedi formájaként jelentkezik, mivel a betegek gyakran meglehetősen alacsony véroxigénszinttel érkeznek, mégis meglehetősen kényelmesnek tűnnek a légzésük tekintetében, ezt az állapotot az orvosok „boldog hipoxiának” kezdték nevezni.
Az orvosok ezután gyorsan megszokták a nagy áramlású oxigénkészülékek használatát a mechanikus lélegeztetés helyett. Ezek az eszközök, amelyeket „fűtött nagy áramlású orrkanülöknek” (HHFNC) neveznek, a technológia csodái, mivel hihetetlenül nagy mennyiségű oxigént (akár percenként 60 litert) tudnak juttatni az orrba, mivel az oxigén 100%-ban párásított és fűtött. A normál, alacsony áramlású orrkanülök esetében, amelyeket nem teljesen párásítottak vagy fűtöttek, ha megpróbálják az áramlást percenként 5 liter fölé növelni, a betegek a kellemetlen érzés és a szárazság miatt nem tudják elviselni. A HHFNC a Covid igáslovává vált, és úgy hiszem, sok életet mentettek meg ezek az eszközök. Érdekesség: az eszközöket eredetileg versenylovak (megint lovak?) számára fejlesztették ki, és csak 1999-ben alkalmazták a betegek ellátásában, és csak 2010 után váltak széles körben elterjedtté.
Újraközölve a szerzőtől Alsó raklap
Csatlakozz a beszélgetéshez:
Megjelent egy Creative Commons Nevezd meg! 4.0 Nemzetközi licenc
Újranyomtatáshoz kérjük, állítsa vissza a kanonikus linket az eredetire. Brownstone Intézet Cikk és szerző.
