A perverz ösztönzők az amerikai egészségügyi rendszerben

Donald Berwicknek, az orvosi minőségfejlesztés egyik óriásának gyakran tulajdonítják a „ Minden rendszer tökéletesen az elért eredményekhez van tervezve” mondás népszerűsítését. Hálás vagyok Anna Reichnek , hogy feltárta e mondás történetét. Mint kiderült, a történet – mint általában – egy kicsit „összetettebb”, és több ember gondolatainak lepárlása .

Ez a közhely azonban nem igazán meglepő. Azok, akik gyerekeket, vagy akár kutyát neveltek fel, tudják, hogy az ösztönzők számítanak, és azokat be kell építeni a rendszerbe. Ami igazán meglepő, az az, hogy a „szakértők”, akikre életünk nagy része rá van bízva, különösen az egészségügyben, ennyire rosszul értik ezt a tényt.

Végezzünk egy „ok-okozati elemzést”, hogy miért hibáznak a „szakértők” oly sok mindenben az egészségügy és az egészségügy terén. Ha mélyebben követjük a kérdésfeltevést, végül arra a válaszra jutunk, hogy a „szakértők” nem igazán értik, hogyan működik az egészségügyi rendszer. Nem értik ezt, mert hiányzik a tudásuk ahhoz, hogy elkülönítsék a „csupán bonyolultat” a „valóban összetetttől”. Nem értik, mert hiányos volt az ismereteik ezen a területen. Tudom… Én is egy voltam ezek közül a „szakértők” közül a karrierem egy pontján. A saját megvilágosodásomat leírtam ebben a Brownstone-esszében , valamint több Substack- bejegyzésben is.

A szemészeti rekonstrukciós sebészetben betöltött klinikai karrierem mellett „árnyékkarriert” is folytattam, és egy nagy, harmadlagos ellátást nyújtó egészségügyi központ minőségfejlesztési programját vezettem. A statisztikai minőségellenőrzés módszereit alkalmaztuk az egészségügyben, és elképesztő sikereket értünk el. De voltak szomorú kudarcaink is, és ez rejtélyes volt. Csak akkor jöttem rá, hogy mi hiányzik, amikor elolvastam David Snowden és Mary Boone cikkét .

Hagyd abba, amit csinálsz, és kövesd a cikkre mutató hivatkozást, hogy megértsd az esszé lényegét. Ha ez nem megy, nézz meg egy 3 perces YouTube-videót, ami elmagyarázza a különbséget a pusztán bonyolult és a valóban bonyolult között.

Világossá vált számomra, hogy amikor a statisztikai minőségellenőrzési megközelítést alkalmaztuk pusztán bonyolult problémákra , nagyon sikeresek voltunk. Amikor azonban ugyanezt próbáltuk meg a valóban összetett problémákkal , csúfos kudarcot vallottunk. Ezekhez más eszközkészletre volt szükségünk , és fel kellett ismernünk az emergens rendet, ahol a probléma elemei olyan módon működtek együtt, amelyet nehéz vagy akár lehetetlen előre tudni. Egy elem megváltoztatása megzavarta volna a folyamatot, és más, előre nem látható adaptív változásokat okozott volna a problémában.

Egy Komplex Adaptív Rendszerben „az egész valójában több, mint a részek összege”. Azok az erőfeszítések, hogy a rendszert ahhoz igazítsuk, amiről azt gondoltuk, hogy működnie kellene (amikor a valóságban egyáltalán nem működött), a végső kudarchoz vezettek. Csak akkor tudnánk meg a „választ”, ha megoldanánk a problémát! Ez természetesen átok azok számára, akik évekig tanulták a tudományos módszertant.

A Rittel és Webber által leírt valóban összetett vagy bonyolult problémák esetében nem tudjuk realisztikusan megfogalmazni az Egyetlen hipotézist, és azt hatalmas, hibamentes erőfeszítéssel tesztelni. Több hibamentes hipotézist kell megfogalmaznunk hibaként, és a konstruktív válasz elengedhetetlen ahhoz , hogy a problémára optimális választ kapjunk .

Ez a „konstruktívan változó irányvonal” sorozat az alapja annak a koncepciónak, amelyet Peter Sims írt le a Little Bets: How Breakthrough Ideas Emerge from Small Discoveries (Kis fogadások: Hogyan születnek áttörő ötletek a kis felfedezésekből) című könyvében . A kudarcnak ez az elfogadása teljesen ellentmondásos azok számára, akik az egészségügyi szakmában oly hozzászoktak a sikerhez. A katasztrofális kudarc elkerülése érdekében meg kell tanulni felismerni és elvárni a kis kudarcokat, és profitálni belőlük. Ez az egyetlen módja az optimális eredmény elérésének.

Egy Komplex Adaptív Rendszerben az emergens rendből adódó kiszámíthatósági horizont nagyon rövid. Azonnal kell változtatásokat eszközölni, erőforrásokat kell fektetni abba, ami működik, majd megállítani és alkalmazkodni, amikor már nem működik. A Komplexitástudomány nyelvén szólva, a pozitív vonzerőket kell növelnünk, a negatívakat pedig tompítanunk.

Amikor végre felismertük, mely problémák valóban összetettek , és a megfelelő eszközöket alkalmaztuk, sikerrel jártunk. Ahogy ezt írom, minden olyan nyilvánvalóan egyszerűnek tűnik! Az egészségügy és az egészségügyi ellátás javítása érdekében meg kell értenünk az emergent rendet, erősítenünk kell a pozitív vonzerőket, tompítanunk kell a negatívakat, és menet közben kiigazításokat kell tennünk a folyamatos fejlődés érdekében! Akkor miért van annyi negativitás, amin változtatni kell?

Nehéz megpróbálni megosztani ezt a felismerést másokkal. Rendkívül nehéz lehet megváltoztatni a gondolkodásmódot, különösen az orvosokkal és a kórházi adminisztrátorokkal. A változás elfogadása gyakran szakmailag fenyegető lehet. A felismerés, hogy éveket töltöttünk a rossz ranglétrán való mászással, megrémíthet egyeseket, és megakadályozhatja őket abban, hogy elfogadjanak valamit, ami egyértelműen helyes lehet.

Akik sokáig és keményen dolgoztak azért, hogy eljussanak oda, ahol most vannak, talán nem akarják feladni ezt a pozíciót, még akkor sem, ha az kontraproduktív a társadalom számára. Mások számára egyszerűen könnyebb fát vágni, mint a fejszét élezni... vagy – isten ments – láncfűrészt szerezni! A sikeres változást hozó szakembernek meg kell mutatnia a vezető számára a módját, hogy oldalirányban elmozduljon az új optimum felé, és nem azt sugallhatja, hogy az egyetlen lépés az, hogy mindent elölről kezdjen, vagy átadja vezetői pozícióját másoknak. 

Sajnos egy újabb forrásból eredő, monumentális kihívásokkal nézünk szembe. A Komplex Adaptív Rendszer alapvető természete, az emergent rend, szembemegy azokéval, akik rendet akarnak teremteni. Azt hiszik, tudják, hogyan kellene működniük a dolgoknak, és vonakodnak belátni, hogy az tévedés volt! Ezenkívül vannak olyan szereplők, vagy szereplőcsoportok, akiknek problémájuk van a szervezeti kultúrájukkal . Ez a két kihívás, az emergent rend és a szervezeti kultúra, robbanásveszélyes keveréket hozhat létre.

Dave Logan, a mentorom az USC üzleti iskolájában, 10 évnyi empirikus kutatás alapján kimutatta, hogy a szervezeti kultúra a szervezeti teljesítmény elsődleges meghatározója . 5 kultúraszintet talált a szervezetekben:

Dave-vel ezután publikáltunk egy ágens-alapú modellt, amely a szervezeti kultúra („A konstruktív alkalmazkodás mintázata és képessége a közös történelem, az alapvető értékek, a cél és a jövő alapján, sokféle perspektíván keresztül szemlélve”) és a szervezeti teljesítmény közötti kapcsolatot vizualizálja.

Dave és társszerzői azt találták, hogy gyakorlatilag minden orvos, ügyvéd és egyetemi professzor megcsontosodott (megkövesedett?) a 3. stádiumú kultúrában:

A szakemberek általában a harmadik szakaszban érik el a csúcsot. Az ügyvédeket, könyvelőket, orvosokat, brókereket, értékesítőket, professzorokat és még a papokat is a tudásuk és a tetteik alapján értékelik, és ezek a mérési pontok a harmadik szakasz ismertetőjegyei. A „csapatok” ebben a szakaszban egy sztárt és egy támogató szereplőgárdát jelentenek – sebész és ápolók, vezető ügyvéd és munkatársai, lelkész és diakónusok, professzor és jogi asszisztensek.

Egy tipikus oktatói értekezlet jól mutatja a Harmadik Szakasz korlátait. Egyik professzor a másik után mondja el a véleményét, és elmondja, mit gondol, mit kellene tenni. Ennek eredményeként a legtöbb oktatási program úgy néz ki, mintha egy bizottság tervezte volna – mert így is van. A diákok gyakran kérdezik, hogy a tanárok valaha is beszélnek-e egymással, és a válasz „nem gyakran” – legalábbis fontos témákról nem.

Pontosan azok az emberek, akiknek változásokra lenne szükségük az egészségügyben és az egészségügyi ellátásban, különösen az egészségügyi szakemberek képzésében, rendelkeznek a legkevésbé a szükséges ösztönzőkkel ehhez.

Hadd mondjak egy példát a szervezeti kultúra és az újonnan kialakuló rend metszéspontjára a klinikai orvoslás saját területéről, a szemsebészetből. A klinikai képzésem befejezése óta eltelt 45 évben monumentális változások történtek. Míg erőfeszítéseim nagy részét súlyos traumát szenvedett betegek kezelésére fordítottam, ma már nagyon kevés szemsebész (különösen azok, akik éppen most fejezik be a képzést) érdeklődik ezekkel a problémákkal kapcsolatban. A térítés alacsony, vagy nem létezik, a felelősség pedig hatalmas. 

A CMS véleményei az évekkel ezelőtt kifizetett műtéti díjak visszafizetését követelik, mivel azokat most visszamenőlegesen a mai szabályok, és nem a műtét idején hatályos szabályok alapján ítélik meg. Ráadásul az orvosról szolgáltatóra való áttérés , amelyet Joseph Varon olyan ékesszólóan katalogizált kiváló esszéjében, „ Az orvoslás elveszett hivatása: az elhívástól az árucikké ”, súlyos következményekkel járt. Arra kérem mindannyiótokat, hogy olvassák el. Felerősítettük a negatív vonzerőket, és eltompítottuk a pozitívakat!

Ennek a hatalmas baklövésnek és az ösztönzők megfordulásának köszönhetően az Emergent Order gyökeres változást hozott a teljesen esztétikai eljárások felé: kozmetikai sebészet, lézeres bőrfeltöltés, töltőanyagok és kozmetikai Botox™. A szakterületem legjobbjai már nem a szenvedőkön próbálnak segíteni, hanem az egészségeseket gyógyítani! 

Szóval, ez mind a pénzről szól? Távolról sem. A Drive: The Surprising Truth About What Motivates Us című könyvében Dan Pink három dolgot azonosít, amelyek központi szerepet játszanak a motivációban:

• Autonómia
• Szakértelem
• Cél

Ez az a három dolog, amit szisztematikusan kihúztak az orvostudományból. Az orvosoknak kevés beleszólásuk van abba, hogy mi történik velük. Kevés beleszólásuk van a praxisuk módját érintő döntésekbe. Nincs a kiválóságon alapuló megkülönböztetés. Sok adminisztrátor, legyen az vállalati vagy akadémiai, számára a személyzet olyan, mint az elektromosság. Csupán olyanok, akik betöltik a munkaköri leírást. 

Ami még rosszabb, az önzetlen célt gyakran kigúnyolják, mivel a végeredmény kerül előtérbe. A „Nincs pénz, nincs küldetés” – ez az egyik kedvenc válasz bárkire, aki mást sugall. Sok orvos számára egyetlen dolog marad: a pénzbeli kompenzáció. Csoda-e, hogy a pénzbeli kompenzáció az a „vonzóerő”, ami még mindig működik ebben a szakmában?

Hogyan orvosolhatjuk ezt az összetett helyzetet? Nincs csodaszer. Évtizedekbe telt, mire idáig eljutottunk. De egy dolog biztos: az összetettség eszközeit kell alkalmaznunk, hogy megoldjuk ezt a gonosz problémát az egészségügy és az egészségügy komplex adaptív rendszerében, és az első dolog az egészségügyi szakemberek képzésének javítása.

Az egészségügyi szakmákba való belépéshez és az azokon belüli előmenetelhez értékelnünk kell a kritikai gondolkodást, a bátorságot, a vezetői képességeket, az etikát és az erkölcsi felelősségvállalást, valamint a STEM-kiválóságot. Mindezeket a tulajdonságokat nagyon korán , jóval a szakiskola előtt kell fejleszteni. Ideális esetben az aktív fejlesztésnek már a középiskolában el kell kezdődnie.

Nemcsak az elméleti ismereteket kell átadnunk, hanem az eszközöket is ahhoz, hogy valódi gyakorlati közösséget építsünk , amely biztosítja azokat a társadalmi támogató hálózatokat, amelyekre az egészségügyi szakembereknek szükségük lesz ahhoz, hogy ellenálljanak az előttük álló egyedi kihívásoknak. Tekintettel a szakiskolákban a képzési időre vonatkozó szigorú korlátozásokra, ennek a folyamatnak meg kell kezdődnie, és nagyrészt be kell fejeződnie, mielőtt az egészségügyi szakemberek megkezdenék klinikai képzésüket a szakiskolában.

Ez radikális változás a jelenlegi helyzethez képest. Csak egyetlen oktatási intézményre tudok gondolni, a Hillsdale College-ra , amely rendelkezik mind a vertikális (transzgenerációs), mind a horizontális (interdiszciplináris) hozzáféréssel ahhoz, hogy esélye legyen a sikerre. Már most is létezik a Developing Minds and Improveing ​​Hearts küldetésnyilatkozata, amely felöleli a kritikai gondolkodást, a bátorságot, a vezetést, az etikát és az erkölcsi felelősségvállalást.

Személyesen láttam a Hillsdale-ben alapképzésben részt vevő orvostanhallgatók színvonalát, és ez kivételes. Azonban még ez a kivételes képzés sem készíti fel a hallgatókat azokra az egyedi és időnként kegyetlen tapasztalatokra, amelyekkel a mai orvosképzés éber színterén szembesülnek. Szükségük van arra a társas támogató hálózatra, amelyet egy igazi Gyakorlati Közösség nyújthat. A leendő hallgatóknak útmutatást kell kapniuk arra vonatkozóan, hogyan csatlakozhatnak egyhez, vagy ha ez nem lehetséges, hogyan alakíthatják meg a sajátjukat.

Végső soron meg kell reformálnunk azt a szorítást, amelyet az Amerikai Orvosi Egyetemek Szövetsége (AAMC) és annak Alkalmazási Szolgálata (AMCAS) gyakorol az orvosképzés felett. Ez az egész folyamat érdemes lenne az NIH tanulmányozására, mivel kritikus fontosságú lesz az egészségügy jövője szempontjából. Több kísérleti projekt („Small Bets”) és a módszerek gyakori frissítése („Augmenting Positive and Dampening Negative Attractors”) alkalmas egy komplex adaptív rendszerhez. Egyes módszerek vidéki területeken működhetnek, mások városi vagy más, még nem is ismert alegységekben. 

A legfontosabb, hogy most kezdjük el.