Egy olyan időszakban, amikor a közegészségügybe vetett bizalom már amúgy is hajszálon lóg, az Egyesült Államok Egészségügyi és Humán Szolgáltatások Minisztériumának (HHS) friss leleplezései újabb csapást mértek – egy olyant, amely az orvosi etika szívébe csap le.
„Eredményeink azt mutatják, hogy a kórházak engedélyezték a szervbeszerzési folyamat megkezdését, amikor a betegek életjeleket mutattak, és ez rémisztő” – mondta Kennedy államtitkár. „A szervbeszerző szervezeteket, amelyek koordinálják a transzplantációkhoz való hozzáférést, felelősségre kell vonni. Az egész rendszert helyre kell állítani annak érdekében, hogy minden potenciális donor életét a megérdemelt tisztelettel kezeljék.”
A felszín alatt rejtőzik, és a vállalati média csendben figyelmen kívül hagyja azt a történetet, amelynek minden orvost, beteget és politikust meg kellene rémítenie: az emberi élet árucikké válása az amerikai transzplantációs rendszerben.
A Független Orvosi Szövetség (IMA), az átláthatóság és a betegközpontú ellátás helyreállításáért elkötelezett orvosok koalíciója nyilvánosan elítélte a HHS egy friss jelentésének megállapításait. Az IMA elnökeként a következőket mondhatom: amit feltártunk, az nem jóindulatú gondatlanság esete. Ez az orvostudomány legszentebb értékeinek – a beleegyezésnek, a méltóságnak és az emberi test sérthetetlenségének – szándékos erodálása.
Egy rendszer, amely már nem látja a beteget
A szervátültetés elméletileg a modern orvoslás egyik legnagyobb vívmánya. Etikusan és átláthatóan végezve számtalan életet mentett már meg. De mint oly sok, a profit és a politika által megrontott intézmény, messzire sodródott eredeti küldetésétől.
Csak 2024-ben több mint 45,000 XNUMX szervátültetést végeztek az Egyesült Államokban. Ez a szám reményt kellene, hogy keltsen – ehelyett vizsgálatra int. Ezen szervek jelentős részét etikailag kétértelmű körülmények között gyűjtötték be, beleértve a keringési halál utáni adományozást (DCD) és az agyhalál kétes megállapítását. A beteg és a donor közötti határvonal elmosódik – és nem is tiszteletteljes módon.
A szervbeszerző szervezeteket (OPO-kat) nem a betegek eredményei, hanem a mennyiség ösztönzi. Minél több szervet vesznek le, annál több finanszírozást kapnak. A kórházak is jelentős költségtérítést kapnak a transzplantációs eljárásokért, ami egy perverz rendszert hoz létre, ahol a halálos betegeket kevésbé tekintik komplex orvosi történetekkel rendelkező egyéneknek, és inkább az újrafelhasználható alkatrészek tárházainak. A New York Times publikált egy cikket, amely a halálozási normák további liberalizálását sürgeti. „Ki kell találnunk, hogyan szerezhetünk több egészséges szervet a donoroktól… Kiterjeszteni kell a halál definícióját.”
Honnan származnak ezek a szervek?
A közvélemény érthető módon feltételezi, hogy a legtöbb szervdonor önkéntes résztvevő – holttesteken élő donorok, akik aláírták a képeslapokat vagy kipipálták a megfelelő négyzeteket. Az adatok azonban nem támasztják alá ezt a rózsás képet. A szervbeszerzések egyre nagyobb százaléka olyan betegektől származik, akik nem a hagyományos értelemben vett halottak, hanem agyhalottnak nyilvánították őket, vagy homályos irányelvek alapján DCD-protokollokra állították át őket.
Beszéljünk nyíltan: Ki dönti el, hogy valaki valóban halott-e? És mennyire vagyunk biztosak mi, orvosok, abban, hogy a kritériumaink szilárdak?
Az agyhalál problémája
Az agyhalál az agy minden tevékenységének visszafordíthatatlan megszűnését jelenti, beleértve az agytörzset is. Papíron ez véglegesnek hangzik. A gyakorlatban azonban egyáltalán nem az. Az Egyesült Államokban nincs egyetemes szabvány az agyhalál meghatározására. Minden államnak, és gyakran minden kórháznak, saját protokollja lehet.
Így kell csinálni:
- Előfeltételek:
- A kóma okának megállapítása (pl. trauma, vérzés, oxigénhiányos sérülés)
- Zárja ki a zavaró tényezőket: mérgezés, anyagcserezavarok, hipotermia
- Biztosítsa a normotermiát, a normál elektrolitszintet, valamint a nyugtatók és bénulást okozó szerek hiányát
- Neurológiai vizsgálat:
- Nincs válasz verbális vagy káros ingerekre
- Hiányzó agytörzsi reflexek:
- A pupilla reakciója a fényre
- Szaruhártya-reflex
- Okulocephalikus reflex („babaszemek”)
- Oculovestibularis reflex (hideg kalorikák)
- Öklendezési és köhögési reflex
- Nincs spontán légzés apnoe vizsgálat során (jellemzően ≥8 perc lélegeztetőgép-kikapcsolás emelkedő PaCO₂-vel)
- Megerősítő vizsgálatok (ha a klinikai vizsgálat hiányos vagy jogszabály írja elő):
- Agyi véráramlási vizsgálatok
- EEG (lapos vonal)
- Nukleáris medicina perfúziós vizsgálatok
Ez egy alapos folyamat – ha helyesen végzik. De pontosan ez a probléma: nem mindig csinálják helyesen. Vannak dokumentált esetek, amikor az agyhalált idő előtt vagy teljes körű vizsgálatok nélkül jelentették be. Az intenzív osztályos ágyak felszabadítása vagy a szervkvóták teljesítése érdekében nyomás alatt álló kórházak egyszerűsíthetik a protokollokat, néha hiányos vizsgálatokat végeznek, vagy teljesen kihagyják a megerősítő képalkotást.
Egy nagyvárosi kórházban dokumentált esetben egy agyhalottnak nyilvánított betegnél még mindig voltak spontán mozgások és reaktív pupillák – egészen addig, amíg egy tapasztaltabb intenzív osztályos ápoló vissza nem vonta a jelzést, és a beteg felépült. Ez nem „ritka”. Ez kevéssé ismert.
Még az apnoe teszt is, amelyet sokáig aranystandardnak tartottak, egyre vitatottabb. Megköveteli a beteg gépi lélegeztetésből való kivonását elég hosszú időre ahhoz, hogy a CO₂ szintjének emelkedését idézze elő. De ez a teszt definíció szerint megterheli az agyat, és súlyosbíthatja a sérülést. Határesetekben a beteg állapotát a sérült állapotból valóban életképtelenné teheti. És azt feltételezi, hogy a spontán légzés hiánya egyenlő a halállal, ez a standard a klinikai visszafordíthatatlanságot az abszolút neurológiai halállal keveri össze.
A DCD felemelkedése és az etikai mocsár
A keringési halál utáni szervadományozás (DCD) egy másik egyre gyakoribb szervgyűjtési módszer. A DCD során leállítják az életfenntartó berendezéseket, és miután a szív leáll – jellemzően mindössze 2-5 percre – megkezdődik a szerveltávolítás. Az etikai érv itt az, hogy a beteg „természetes” halállal halt meg. De mennyire természetes, ha az ellátás leállítását úgy időzítik és szervezik, hogy maximalizálják a szervek életképességét?
Képzeljük el a következő forgatókönyvet: egy családtagnak azt mondják, hogy szerettük nem agyhalott, de „nincs esélye” a felépülésre. Beleegyeznek, hogy megvonják a támogatást. Pillanatokkal a szívleállás után egy már átmosott és várakozó sebészcsapat lép be a szobába. A bőr még meleg. A test még mindig perfúzió alatt áll. És behelyezik a szikét.
Ez nem hipotetikus. Ez a protokoll sok transzplantációs központban ma.
És nem csak a felnőttekről van szó. A gyermekkori DCD-esetek száma is növekszik, a szülői beleegyező nyilatkozatokat gyakran stressz, zavartság vagy kényszer hatására töltik ki.
Ez nem gyógyszer. Ez logisztika.
Ösztönzők, nyomás és profit
A transzplantációs terület több milliárd dolláros iparággá vált. Egy átlagos veseátültetés megtérítése meghaladja a 300,000 1 dollárt. A májátültetések és a szívátültetések költsége meghaladja az XNUMX millió dollárt. Az OPO-k ál-nonprofit szervezetekként működnek, de anyagi jutalmaik a mennyiség alapján kerülnek kifizetésre.
A HHS minimális felügyeletet gyakorol ezek felett a szervezetek felett. A Főfelügyelői Hivatal számos kritikus jelentése után sem történtek átfogó reformok. 2022-ben egy szenátusi bizottsági meghallgatáson kiderült, hogy az OPO-k egyharmada nem felelt meg az alapvető teljesítménymutatóknak – de egyet sem zártak be.
Eközben azokat a transzplantációs jelölteket, akik bizonyos orvosi előírásokat – például a Covid-19 elleni oltást – elutasítanak, eltávolították a várólistáról, annak ellenére, hogy egyébként életképes recipiensek lennének. Tehát elutasítunk egy egészséges, oltatlan beteget, de kiveszünk egy szívet valakitől, akinek a családja nem értette, mit is jelent valójában a „keringési halál”?
Ez nem egészségügy. Ez intézményesített képmutatás.
Mit kell tenni
Ez nem a transzplantáció végét jelentő felhívás. Ez a felhívás a szervadományozás etikai alapjainak visszaszerzésére, mielőtt túl késő lenne. Tudunk – és kell is – jobban tennünk.
Szabályzati ajánlások:
- Szabványosított, szövetségileg előírt agyhalál-protokollok mind az 50 államban
- Kötelező megerősítő vizsgálat (4 érből álló agyi angiogram vagy agyi perfúziós nukleáris vizsgálat) minden agyhalál bejelentése esetén
- Valós idejű videódokumentáció az agyhalál vizsgálatokról és a DCD folyamatokról
- Kötelező várakozási idő a DCD beszerzése előtt a valódi visszafordíthatatlanság biztosítása érdekében
- Teljes körű, tájékoztatáson alapuló beleegyezés videóra rögzítésre kerül, független betegjogi képviselők jelenlétében
- Átlátható auditnaplók minden OPO-tól, évente közzétéve
- Nyilvánosan kereshető transzplantációs nyilvántartás, beleértve a donor státuszát és a beszerzési útvonalat
- Ezek nem radikális ötletek. Ezek a legszükségesebb követelmények egy olyan rendszer számára, amely azt állítja, hogy tiszteletben tartja az életet.
Záró gondolatok: Az orvostudománynak erkölcsösnek kell lennie, különben semmi
Nincs méltóság egy olyan rendszerben, amelyik spórol a szervek megmentése érdekében. Nincs tudomány egy olyan rendszerben, amelyik önkényes idővonalak és homályos reflextesztek alapján nyilvánít valakit halottnak. Nincs bizalom egy olyan rendszerben, amelyik elhallgattatja a megszólaló orvosokat.
Az orvosi szakma nem egy gyártósor. Nem az a dolgunk, hogy optimalizáljuk az ellátási láncokat – hanem az élet védelme, és ha szükséges, a halál tisztelete. Abba kell hagynunk azt a színlelést, hogy a hatékonyság egyenlő az erkölccsel.
Évekig képeztem rezidenseket és diákokat agyhalál-vizsgálatok elvégzésére. Felügyeltem transzplantációkat. Támogattam a gyászoló családokat és ünnepeltem a recipienseket. De láttam a változást is – az elvek lassú erodálódását nyomás alatt. Ideje vonalat húzni.
Legyünk mi az a generáció, amelyik nem néz félre.
Csatlakozz a beszélgetés
Megjelent egy Creative Commons Nevezd meg! 4.0 Nemzetközi licenc
Újranyomtatáshoz kérjük, állítsa vissza a kanonikus linket az eredetire. Brownstone Institute Cikk és szerző.
