A Pew Research Center kutatása szerint az amerikai felnőttek azon száma, akik megbíznak az orvostudósokban, hogy a köz érdekeit szolgálják, 40%-ról (2020) 29%-ra (2022) csökkent. felmérés Az Amerikai Belgyógyászati Tanács által végzett felmérés hasonlóképpen megállapította, hogy minden hatodik ember – beleértve az orvosokat is – már nem bízik az orvosokban, és minden harmadik nem bízik az egészségügyi rendszerben. A lakosság közel fele nem bízik abban, hogy a közegészségügyi szervek az érdekeinkben járnak el.
Tömegesen hagyják el az orvosok a pályát, ami egyre súlyosbodó orvoshiány miatti aggodalmat kelt. Az Amerikai Orvosi Szövetség szerint az orvosok egyötöde tervezi, hogy a következő két évben otthagyja az orvostudományt, és minden harmadik orvos tervezi, hogy a következő évben csökkenti a munkaidejét. Miért vall kudarcot ma az orvostudomány a legtehetségesebb diákjai közül sok, és miért kényszeríti a legjobban képzett szakemberek nagy részét korai nyugdíjazásra?
A válasz összetett és többtényezős, de az egyik fő közrejátszó tényező az orvostudományban zajló menedzseri forradalom. Az orvostudomány, akárcsak a második világháború óta számos más kortárs intézmény, engedett a menedzserizmusnak – annak a megalapozatlan hiedelemnek, hogy mindent szándékosan, felülről lefelé lehet és kell is megtervezni és irányítani. A menedzserizmus tönkreteszi a jó orvostudományt.
A menedzseralista ideológia több alapelvből áll, szerint NS Lyonsnak. Az első a technokratikus szcientizmus, vagyis az a hit, hogy mindent, beleértve a társadalmat és az emberi természetet is, teljes mértékben meg lehet és meg kell érteni és irányítani materialista tudományos és technikai eszközökkel, és hogy ezért a felsőbb tudományos és technikai ismeretekkel rendelkezők vannak a legjobb helyzetben a társadalom irányítására. Az orvostudományban ez a felülről lefelé irányuló „irányelvek” áttétes elterjedésében nyilvánul meg, amelyeket az orvosokra kényszerítenek, hogy meghatározzák a különféle betegségek kezelését. Ezek nemcsak a szakmai orvosi társaságoktól, hanem az állami és szövetségi szabályozó hatóságoktól és a közegészségügyi ügynökségektől is származnak.
Az „irányelvek” valójában egy eufemizmus, amelynek célja, hogy elfedje a tényleges funkciójukat: az orvosok viselkedését irányítják azáltal, hogy előírják a kifizetéseket és a térítéseket bizonyos mutatók elérése esetén. 1990-ben a rendelkezésre álló irányelvek száma 70 volt; 2012-re ez a szám meghaladta a 7,500-at. Ebben az áttétes vezetői rezsimben az orvos klinikai mérlegelési jogköre feledésbe merül, feláldozva a meggondolatlan ellenőrzőlisták oltárán. Ahogy minden orvos klinikai tapasztalatból tudja, minden beteg... sui generis, megismételhetetlenül egyedi.
A valódi betegeket nem lehet megfelelően kezelni diagnosztikai algoritmussal, vagy iPaddel. Az ellenőrzőlisták csak akkor hasznosak, ha a problémát már megértették. Ahhoz, hogy a szakember egyáltalán értelmet tudjon adni a problémáknak, intuícióra és képzelőerőre van szükség – mindkét tulajdonságban az emberek továbbra is előnyben vannak a számítógéppel szemben. A komplex környezetben a problémamegoldás a kreatív törekvésekhez hasonló kognitív folyamatokat foglal magában, de a jelenlegi formájában az orvosképzés nem műveli ezeket. kapacitások.
A technokratikus szcientizmus hasonlóképpen az úgynevezett „bizonyítékokon alapuló orvoslás” kampányát is előmozdította – ez a racionalizált szakértői tudás alkalmazása, amelyet jellemzően kontrollált klinikai vizsgálatokból szereznek egyéni klinikai esetekben. Első pillantásra a bizonyítékokon alapuló orvoslással nehéz vitatkozni – elvégre az orvosi beavatkozásoknak nem a legjobb elérhető bizonyítékokon kellene alapulniuk? De ennek a modellnek komoly hibái vannak, amelyeket a nagy gyógyszergyárak kihasználtak. A tanulmányok statisztikai átlagokat eredményeznek, amelyek a populációkra vonatkoznak, de semmit sem mondanak az egyénekről. Nincs két teljesen egyforma emberi test, de a technokratikus szcientizmus a testeket felcserélhetőnek és felcserélhetőnek tekinti.
Ahogy kollégám, a Yale epidemiológusa, Harvey Risch is fogalmazott. érveltA „bizonyítékokon alapuló orvoslás” (EBM) – egy Gordon Guyatt által 1990-ben alkotott kifejezés – hihetőnek hangzik, de valójában csak álca. Természetesen az orvosok ősidők óta empirikus bizonyítékokból érvelnek; az ellenkezőjét állítani csak az orvostudomány történetének tudatlanságát árulja el. Az EBM hívei azt állítják, hogy csak a „legjobb elérhető bizonyítékokat” szabad használnunk klinikai ítéletek meghozatalához. De ez a bűvészkedés megtévesztő és téves: minden a rendelkezésre álló bizonyítékokat, nem csak azokat, amelyeket önjelölt „szakértők” tartanak „legjobbnak”. A „bizonyítékokon alapuló” kifejezés arra szolgál, hogy becsempéssze azt az állítást, miszerint a kettős vak, randomizált, placebo-kontrollos vizsgálatok (RCT-k) a legjobb bizonyítékok, és így az orvosi ismeretek aranystandardjai.
De ahogy Risch kifejti: „A »legjobb« bizonyíték fogalmának megítélése rendkívül szubjektív, és nem feltétlenül eredményezi a mennyiségileg legpontosabb és legprecízebb eredményeket.” Minden vizsgálati tervnek megvannak a maga erősségei és gyengeségei, beleértve a randomizált, kontrollált vizsgálatokat is. A randomizálás csak egy a kutatási vizsgálati terv számos módszere közül, amelyekkel kontrollálni lehet a potenciális zavaró tényezőket, és csak akkor működik, ha nagyszámú alany van az eredménycsoportban. Az EBM modell a randomizált, kontrollált vizsgálatokat részesíti előnyben, amelyeket csak a nagy gyógyszeripari vállalatok engedhetnek meg maguknak termékeik licencelése érdekében.
Ez többek között az epidemiológia teljes tudományágának eltörlését eredményezi. Az EBM kritériumai a Big Pharma propagandáját testesítik meg, amely a „legjobb” szakértői tudományos és műszaki ismereteknek álcázza magát. Risch szavaival élve: „Az az elképzelés, hogy csak a rendkívül megfizethetetlen, randomizált, kontrollált vizsgálatok (RCT) bizonyítékai alkalmasak a hatósági jóváhagyásokhoz, eszközt biztosít a gyógyszeripari vállalatoknak arra, hogy megvédjék drága, rendkívül jövedelmező szabadalmi termékeiket a hatékony és olcsó, off-label jóváhagyással rendelkező generikus gyógyszerek általi versenytől, amelyek gyártói nem engedhetnék meg maguknak a nagyszabású RCT-ket.” A pénzügyi érdekek hajtják az úgynevezett bizonyítékokon alapuló orvoslást.
Menedzsmentideológiánk második tétele az utópikus progresszivizmus, vagyis az a hit, hogy a tökéletes társadalom a tudományos és technikai ismeretek tökéletes alkalmazásával lehetséges, és hogy a történelem íve az utópia felé hajlik, ahogy egyre több szakértői tudás gyűlik össze. Emlékszem egy beszélgetésre néhány évvel ezelőtt egy Johns Hopkins-i ápolóetikussal, aki vendégelőadást tartott az orvosi egyetemen, ahol tanítottam. Megjegyezte, hogy a Johns Hopkins Kórház a „Csodák helyszíne” marketingszlogenjét használta. Az orvostudomány nyilvánvalóan nem mentes az utópikus progresszivizmustól, még akkor sem, ha csak cinikusan nyúl hozzá ehhez az ideológiához PR-célokból.
Természetesen a csodák ígérete csak kudarcra ítéli az orvosokat, a betegeket pedig csalódásra. Amikor ezek a megígért csodák nem valósulnak meg – egy gyógyíthatatlan rák ugyanúgy gyógyíthatatlan a Hopkinsban, mint a helyi közösségi kórházban –, a betegek elárulva érzik magukat, az orvosok pedig hátrányos helyzetbe kerültek. Az orvostudomány állandó korlátainak alázatos és reális elismerése minden józan és fenntartható egészségügyi rendszer szükséges kiindulópontja. Az orvosok nem csodatevők, még kevésbé istenek. A tudomány nem menthet meg minket.
A menedzseralista ideológia harmadik jellemzője a felszabadításelmélet, az a meggyőződés, hogy az egyéneket és a társadalmakat a múlt szabályai, korlátai, kapcsolatai, történelmi intézményei, közösségei és hagyományai tartják vissza a haladástól – ezek mind szükségszerűen alsóbbrendűek az újaknál, és amelyektől ezért meg kell szabadulnunk ahhoz, hogy előre tudjunk lépni. Ezzel az ideológiával ellentétben vannak olyan dolgok az orvostudományban, amelyek soha nem fognak megváltozni.
Alapvetően az orvoslás egyfajta kapcsolaton alapul – egy bizalmon alapuló kapcsolaton a betegség által sebezhetővé vált beteg és egy olyan orvos között, aki azt állítja, hogy tudását és képességeit mindig és kizárólag az egészség és a gyógyulás érdekében használja. Semmilyen technológiai előrelépés, semmilyen társadalmi fejlődés nem fogja ezt megváltoztatni. Az orvoslás céljai vagy szándékai beépültek ebbe a szakmába, az egészség, a betegség és az emberi test valóságába ágyazva.
De ma a felszabadítás ideológiája arra törekszik, hogy „felszabadítsa” az orvostudományt ezektől a korlátoktól. Miért kellene az orvosoknak csak az egészséget és a gyógyítást célul kitűzniük? Végül is a biomedicinális technológia mindenféle más célra is felhasználható. A betegek gyógyítása mellett az egészségeseket is „jobbá, mint egészségessé” tehetjük: hormonok, génszerkesztés vagy pszichofarmakológia segítségével az alacsony embereket magassá, a gyenge embereket erőssé, az átlagos embereket pedig intelligensebbé tehetjük. Ezek az „emberi fejlődés” projektek lerombolják az orvostudomány határait, és felszabadítják az embert az emberi természet korlátai alól.
Miért korlátoznánk magunkat a gyógyulásra, amikor a férfiakat nőkké, a nőket férfiakká, az embereket pedig nagyobb, gyorsabb, erősebb, okosabb poszthumánokká vagy szuperemberekké változtathatjuk? A felszabadítási projektek nemcsak a betegség pusztításától, hanem magától az emberi természet korlátaitól is felszabadítják az embert.
Az úgynevezett fejlesztési projektek alapos kritikája túlmutat e cikk keretein. Elég annyi, hogy a korai próbálkozásaink ezeken a területeken nem felszabadítónak, hanem embertelenítőnek bizonyultak. Hogy csak egy kortárs példát említsünk, az, amit a támogatók „nemi szempontból affirmáló gondozásnak” neveznek, gyorsan összeomlik a bizonyítékok súlya alatt, amelyek azt mutatják, hogy a pubertást blokkoló hormonok, a nemek közötti hormonok és az egészséges reproduktív szerveket elpusztító műtétek nem javították a nemi diszfóriás fiatalok mentális egészségügyi eredményeit. Az Egyesült Királyság és számos skandináv ország, amelyek jelentéseket rendeltek meg ezen beavatkozások tudományos bizonyítékainak gondos vizsgálatára, gyorsan bezárják gyermekgyógyászati nemi klinikáikat, mielőtt további károkat okoznának a testkép- és identitásproblémákkal küzdő, kiszolgáltatott fiataloknak.
Azonban nem volt szükségünk erre a tudományos bizonyítékra – bármennyire is hasznos az érvelés alátámasztására – ahhoz, hogy megértsük, az egészséges szervek működésének elpusztítása nem jó ötlet. Hogyan lehetne ez az egész vállalkozás összeegyeztethető a jó orvoslással, az egészség és az emberi virágzás céljaival, amelyek az orvoslás gyakorlatán belül rejlenek?
Az elmúlt években a nemi szempontból előnyös ellátás robbanásszerű elterjedésével kibontakozó eseményeket nemcsak a felszabadítási ideológia, hanem pénzügyi megfontolások és az a vágy is vezérelte, hogy egy élethosszig tartó, az egészségügyi rendszertől teljes mértékben függő, egyébként fizikailag egészséges betegekből álló kohorszt hozzanak létre. Az eredmény egyfajta intézményesített és medikalizált gyermekbántalmazás lett, amelyet a társadalmi fertőzés táplál, és a kritikusok rágalmazása és elhallgattatása tart fenn. A nemi alapú orvoslás az orvostörténet egyik legnagyobb botrányaként és ostobaságaként fog bevonulni, és hamarosan globálisan összeomlik saját ellentmondásainak súlya alatt.
A vezetési forradalom negyedik jellemzője a homogenizáló univerzalizmus, vagyis az a hit, hogy minden ember alapvetően egyetlen univerzális csoport felcserélhető egysége, és hogy a tudományos menedzsment által felfedezett rendszerszintű „legjobb gyakorlatok” univerzálisan alkalmazhatók minden helyen és minden nép számára. Ezért a hely, a kultúra, a szokás, a nemzet vagy a kormányzati struktúra bármely nem felszínes sajátossága vagy sokfélesége bárhol a hatékonytalan kudarc bizonyítéka az ideális rendszerhez való sikeres konvergencia szempontjából; a haladás mindig természetes módon centralizációval és homogenizációval jár.
A fent tárgyalt úgynevezett „klinikai irányelvekhez” hasonlóan az orvostudományban az utóbbi időben robbanásszerűen megnőtt az úgynevezett minőségi mutatók száma az egészségügyi szolgáltatók és szervezetek számára. Ezek az intézkedések, amelyek szintén több ezerből állnak, minden orvosnak legalább 40,000 XNUMX dollárba kerülnek évente – ezek a költségek a betegekre hárulnak.
Mindez nem javítja az orvosi eredményeket. Sőt, gyakran rontja azokat azáltal, hogy univerzális klinikai ellátást ír elő. Ez veszélyezteti az orvosok megfelelő klinikai ítélőképességét és mérlegelési szabadságát. Az orvosokat arra kényszerítik, hogy olyan méréseket alkalmazzanak, mint a vérnyomás, még akkor is, ha ez valójában nem javít érdemi eredményeket, mint például a szívroham vagy a stroke. Ezeket az irányelveket gyakran olyan iparági csoportok erőltetik, amelyeknek érdekük fűződik a betegségkategóriák bővítéséhez vagy a betegségdefiníciók kiszélesítéséhez. „Csökkentsük a magas vérnyomás vagy a magas koleszterinszint küszöbét, hogy több beteg szedjen vérnyomáscsökkentőt és sztatinokat” – például. Ha az orvosok nem tartják be az utasításokat, nem kapunk fizetést. Nem számít, hogy több sztatint szedő beteg nem ment-e életet.
Ez többek között megelőző jellegű túlrendeléshez vezet. Az Egyesült Államokban a 25-as éveikben járó emberek 60%-a öt vagy több hosszú távú gyógyszert szed, míg a 46-es éveikben járó emberek 70%-a és az idősek otthonában lakók 91%-a. Az ezen gyógyszerek használatát alátámasztó bizonyítékok fiatalabb, egészségesebb embereken alapulnak. Az idősek otthonában lakókat általában kizárják az új gyógyszerek klinikai vizsgálataiból. Ennek ellenére az idős felnőttek esetében a norma a többféle gyógyszert tartalmazó kezelés, gyakran a kimenetelek megelőzése, nem pedig a betegségek kezelése érdekében. Ezt „bizonyítékokon alapuló orvoslásnak” nevezni rontja a hiszékenységet. Ez egy gyógyszervezérelt, profitorientált orvoslás.
Az orvostudományt elsősorban nem csupán technikai problémák vagy gazdasági kihívások gyötrik, bármennyire is fontosak ezek a kérdések. Legmélyebb problémáink filozófiai jellegűek, amelyeket az orvoslás természetét és célját eltorzító ideológiák táplálnak. Az orvosok nehezen tudnak kiszabadulni ebből a rendszerből a vaskalitkából. Úgy vélem, az egyetlen megoldás a párhuzamos orvosi intézmények – a klinikai ellátás és a térítés teljesen új modelljei – létrehozása, amelyeket olyan orvosok indítanak el, akik teljesen kilépnek ebből a perverz rendszerből. Kreatív elmékre lesz szükség egy ilyen rendszer létrehozásához, de a kereslet megvan, ha meg tudjuk teremteni a kínálatot.
Az orvostudomány mindig is hierarchikus volt; de soha nem volt ennyire konformista – kritikátlan, meggondolatlan orvosokkal, akik szorosan egymás mellett menetelnek, hogy elérjék az olyan érdekek által diktált mutatókat, amelyek kevés figyelmet mutatnak a beteg betegek iránt. Elismerjük-e, hogy a menedzseralista ideológia aláássa az orvoslás egészségügyi céljait, és összeszedjük-e a szükséges akaratot, hogy áthidaljuk az összes akadályt, és elvágjuk azokat a kinövéseket, amelyek aláássák az orvosok gyógyító képességét?
Újraközölve a szerzőtől Alsó raklap
Csatlakozz a beszélgetéshez:
Megjelent egy Creative Commons Nevezd meg! 4.0 Nemzetközi licenc
Újranyomtatáshoz kérjük, állítsa vissza a kanonikus linket az eredetire. Brownstone Intézet Cikk és szerző.
