Rendszeres olvasói a Brownstone Journal számos, különböző hátterű és tapasztalatú szerző meglátásaival gazdagodtam. Orvosként Dr. Joseph Varon műveit kivételesen hasznosnak találtam az orvostudomány mai állapotának megismerésében. Különösen az ő esszéjét, a „Amikor az orvosokat lecserélik egy protokollal," megütött bennem.
Talán a lelkiismeretem volt az, mivel valószínűleg én is felelős vagyok azért, hogy ezt a nézőpontot előmozdítsam, legalábbis helyi szinten. Tudod, valaha én is igaz hívő voltam. Hihető volt. Olyan hihetőnek, olyan „tudományosnak”, olyan egyszerűnek tűnt. De egy gonosz átverés volt, ami – szégyellem bevallani – engem sértett meg. Hadd meséljem el a történetet:
Az 1990-es évek elején az orvostudomány ostrom alatt állt. A költségek meredeken emelkedtek, és egyesek meglátták a lehetőséget. Ahelyett, hogy az egészségügy gyors vállalatiasodását és az adminisztratív költségek burjánzását nézték volna, könnyű volt a felelősséget a „szolgáltatókra” hárítani. Már nem „orvosok” voltunk, hanem szolgáltatásnyújtók. Valójában azokká váltunk. Az egészségügyi egyenlet megváltozott, akár szándékosan, akár véletlenül. Mindössze néhány évvel korábban az orvosok irányították a betegeket kórházakba. Most pedig valamelyik okos üzletember, valószínűleg a Wharton Schoolból vagy más hasonló akadémiai Ivory Towerből, látta, hogy a kórházak (vagy más vállalati szervezetek, például a biztosítótársaságok, vagy A KETTŐ KOMBINÁCIÓJA) profitálnak abból, ha a kórházak (vagy más vállalati szervezetek, például a biztosítótársaságok, vagy A KETTŐ KOMBINÁCIÓJA)... orvosokhoz irányította a betegeket. Olyan volt, mint valami pénzügyi harcművészeti visszafordító mozdulat… Egy tökéletes Sumi Gaeshi:
Az orvosok annyi időt töltöttek a hivatásuk átgondolásával, hogy figyelmen kívül hagyták a tágabb képet. Saját maguknak is voltak saját gondolataik és gondolataik, köztük a szakmájuk és a szakértelmük. félelem és a kapzsiság és annak hiánya kritikai gondolkodás a tágabb arénáról végzetesek voltak, és nekik és betegeiknek drágán kellett megfizetniük.
Nagyon tisztán emlékszem az „orvosok független praxisának szövetsége” (IPA) egyik találkozójára, amely egy gyenge kísérlet volt egy újonnan alakult kollektív tárgyalásra, egy induló HMO igazgatóival a környéken. A vezetők maguk is olyan orvosok voltak, akik néhány hónappal korábban még kollégáink voltak, de most a ... szerepét töltötték be. kápó a dolgok új rendjében. Pénzügyi érdekeltségük volt a dolgokban, és tudták is ezt. A HMO szlogenje ez volt: „Nincsenek önrészek! Ők voltak a biztosítótársaságok és a kórházi vezetők munkatársai. Eladták a környékbeli munkaadóknak (akkoriban még létezett egészségbiztosítás), hogy a mi kárunkon megtakaríthatnak nekik. Természetesen a kórházak örömmel vállalták a részüket. Elmondták, hogy mostantól hogyan fognak menni a dolgok.: Tedd, amit mondunk, vagy halj éhen.
Néhány orvos hencegni kezdett: Soha nem fogunk veled aláírni! mondta a az IPA tisztviselői. Mint kiderült, ők voltak az elsők, akik aláírásra siettek, abban a reményben, hogy elkerülik a határidő lejártát és a hidegben maradnak.
Ezután következett az orvos-beteg és az orvos-orvos kapcsolat teljes és végleges kibelezése. A csodálatos találmányok fejpénz és a portás bevezették őket a következő egyenletbe: A háziorvosok havonta egyösszegű kifizetést kaptak a hozzájuk rendelt betegek száma után. Ezután elvárták tőlük, hogy fizessenek az ellátásért. Minden szakorvoshoz (mint például hozzám) történő beutalást jóvá kellett hagyniuk, és rájöttek, hogy ez a saját profitjukat is csökkenti.
Az etikus ellátás minden látszata gyorsan eltűnt. Alapvetően csak a minimális ellátást hagyták jóvá, és a szakorvosi beutalásokat jelentősen korlátozták.
Minőségügyi igazgatói pozíciót kaptam a fő kórházamban, és egy csoportunkat elküldtek a Salt Lake City-i Intermountain Healthcare-hez egy egyhetes szemináriumra (Klinikai minőségfejlesztési továbbképzési program) által adott Brent JamesJames egy vizionárius sebész, aki úgy gondolta, hogy ha az egészségügyben a „minőségi pazarlást” (talán 25%-ot) kiküszöböljük azáltal, hogy „elsőre és minden alkalommal a helyes dolgot tesszük”, akkor az egészségügynek ez a szörnyű perverziója rövidre zárható. Ez mindenkit (nos, majdnem mindenkit) boldoggá tett. A kórház nagyobb profitot termelt, mivel a diagnózishoz kapcsolódó csoportok (DRG-k) keretében fizetett összegek miatt túl sok hatástalan ellátásért kellett fizetniük, az orvosok és az ápolók boldogok voltak, mert valóban gyakorolhatták a szakmájukat, a finanszírozók boldogok voltak, mert kevesebbet fizettek, és természetesen a betegek is boldogok voltak, mert tudták, hogy a LEGJOBB ellátást ösztönzik. Nagyszerű volt… egy ideig.
Visszahoztuk a koncepciót a kórházunkba, és senki sem gondolta volna, hogy ez... pozitív energia ami ezzel járt. Volt egy Minőségfejlesztési Tanácsunk, amely több projektet is megbízott, amelyek növelték az általunk nyújtott ellátás értékét, miközben csökkentették a költségeket. Az egészségügyi szervezetek (HMO) közötti kapcsolattartás depressziója megállt, és részben visszafordult. Körülbelül 2 évig tartott, de aztán a mélypontra került. Elég annyi, hogy a „minden alkalommal helyesen cselekedni” iránti vágyunk sötét és veszélyes útra vezetett.
Klinikai Minőségügyi Igazgatóként megismerkedtem a munkájával W. Edwards Deming és a munkája Statisztikai folyamatirányítás a japán termelés visszaállításában a második világháború pusztítása után. Akkoriban sokan úgy vélték, hogy a folyamat Az egészségügy nagyjából ugyanígy megközelíthető. Innen könnyű volt áttérni a legjobb gyakorlatok és a bizonyítékokon alapuló orvoslás koncepcióinak használatára a betegek számára optimális kezelési terv meghatározása és a folyamatok statisztikai módszerekkel történő mérése érdekében.
A problémák kétrétűek voltak: 1) időnként működött; 2) könnyű volt. Több szerző is méltatta az olyan dolgok alkalmazását, mint Hat Szigma és a A Toyota termelési rendszere az egészségügybe. Six Sigma Blackbelt minősítést szereztem, és szorgalmasan követtem a DMAIC (Define, Measure, Assessment, Improve, Control) kerék.
Néhány dolgot nem sikerült felfognom. Igazából nem mértük a minőséget, de meghatalmazott mutatók, amelyek olyan dolgokból állnak, amelyeket mérni tudtunkGyakran mondjuk, hogy „Ha nem tudod mérni, nem tudod kezelni”, és ezt vagy valaminek tulajdonítjuk, Peter Drucker vagy W. Edwards Deming. Valójában Deming azt mondta valami egészen az ellenkezőjeA fontos dolgok nem mérhető; kezelned kell. A „fontos dolgok” fogalma kétértelmű. Ez valószínűleg azért van, mert a valóban fontos dolgok leggyakrabban valóban összetett és nem csupán bonyolult.
David Snowden és Mary Boone leírta ezt a különbséget, és mindenkinek, akit érdekel az egészségügyi „minőség”, meg kell értenie a különbséget. Íme egy 3 perces videó Ez világossá teszi a dolgot. Ha csak azokat a dolgokat kergetjük, amiket mérni tudunk, akkor elszalasztjuk azokat a fontos dolgokat, amiket nem tudunk mérni.
Hasonlóképpen kihagytam egy fontos koncepciót, amelyet először az Avedis Donabedian majdnem 60 évvel ezelőtt. Az eredmény egy finom tánc a Struktúra és a Folyamat között:
Ha mindkettőt nem kezelik, az eredmény veszélybe kerülhet. A „legjobb gyakorlatok” importálása importálhatja a… folyamat de nem ismerik fel a különbségeket struktúraAmi jól működik a Mayo Klinikán, az nem biztos, hogy működik, ha az épület NEM a Mayo Klinika. Ez a szerkezet nem csak a téglákból és a habarcsból áll, hanem a... Szervezeti kultúra valamint a betegpopuláció, az éghajlat, az étrend stb. közötti különbségek. Itt alkalmazhatók más módszerek, mint például Pozitív deviancia kivételesen hasznosnak bizonyulhat.
Ahelyett, hogy az eredményeket a harang alakú görbe átlaga köré próbálnánk összevonni és minimalizálni a variációt, kritikus fontosságú a pozitív kiugró értékek vizsgálata, mivel ezek az innováció felé mutatnak.
Más szerzők, mint például Harvey Risch és Richard Amerling a A következő hullám bátor és Toby Rogers terjedelmes Substacks (rész 1 és a rész 2) ékesszólóan magyarázzák a „bizonyítékokon” alapuló orvoslás tévedéseit. Csak a saját aggályaimat szeretném hozzáfűzni azzal kapcsolatban, hogy az ilyen szolgai figyelem a „bizonyított” dolgokra kiszervezi az intellektuális fejlődést és növeli az intellektuális entrópiátHa csak azt vagyunk kénytelenek felhasználni, amit „bizonyítékkal” alátámasztottnak ítéltek, akkor… soha nem fog előrelépniAz orvostudomány stagnálni fog, mivel a pozitív kiugró értékeket figyelmen kívül hagyják, vagy ami még rosszabb, aktívan elriasztják őket.
Képzeljük el, ha ilyen megközelítést alkalmaznának a fekélyek kezelésében! Soha nem tudtuk volna meg, hogy milyen szerepet játszik a baktérium a betegség kialakulásában. H. pyloriAhogy a dolgok álltak, az ilyen kritikai gondolkodás aktív elrettentése a Barry Marshall és Robin Warren évekig halogatta a végleges kezelést.
Még baljósabb volt a Covid korai kezelésével kapcsolatos gondolkodás és a „vakcina” génterápiájának „elfogadott tudománya” eltörlése. Még mindig az akadémiai orvosi intézményrendszer kritikai gondolkodásra gyakorolt aktív büntetésének árnyékában élünk.
De az orvostudomány nem volt egyedül ebben a rohanásban, hogy szentélyt építsen a középszerűségnek. Vegyük például a Harvard mottóját: Veritas (latinul „igazságot” jelent) vagy a saját egyetemem, a Boston College címét: αἰὲν ἀszíria,(“„aíén aristeúein” görögül „mindig kitűnni”). Mindkettő kegyetlen viccnek tűnik, és Az Egyesült Államok lakosságának 70%-a egyetért.
Ahogy az entrópia növekedése egy élőlény pusztulását okozza, úgy egy szervezet pusztulását is okozza. Az orvostudomány nagyon, nagyon beteg lett az innovációhoz és az entrópia csökkentéséhez szükséges kritikai gondolkodás ezen aktív büntetése miatt. A kórházakba és az orvosokba vetett bizalom meredeken csökkent, a 2020-as 71.5%-ról 2024-re 40.1%-ra.. Engedd, hogy ez belesüllyedjen!
Alig néhány rövid évvel ezelőtt, „Precíziós gyógyászat„A” szlogennel a kezelés jelentős javítását tűzték ki célul. Most azonban mintha soha nem történt volna meg. Ahelyett, hogy az „Igazságot” követné és a „Mindig a kiválóságra” törekedne, az orvostudomány szlogenje úgy tűnik, hogy az „Elég jó”.
Tragédia, de hogyan lehet visszafordítani? Hogyan lehet lebontani ezt a középszerűség templomát, amikor oly sok részvényesnek van érdeke új szárnyakat építeni?
Csatlakozz a beszélgetéshez:
Megjelent egy Creative Commons Nevezd meg! 4.0 Nemzetközi licenc
Újranyomtatáshoz kérjük, állítsa vissza a kanonikus linket az eredetire. Brownstone Intézet Cikk és szerző.
