A Brownstone Journal korábbi bejegyzéseiben én feltéve, az amerikai egészségügy látványa 30,000 méteres magasságból, és egy tapasztalat 1978-ban, belgyógyászati rezidensként éltem, és ez mélyreható hatással volt a későbbi szakmai gyakorlatomra. Ma kifejezetten a fertőző betegségekkel (ID) kapcsolatos tapasztalataimra szeretnék összpontosítani az orvosi egyetem, a belgyógyászati rezidensképzés és a vidéki alapellátási gyakorlatom elején, mivel úgy vélem, hogy ezek az ismeretek adják a Covid-járványra adott válasz kibontakozásának alapját, amit egykor „klinikai gyöngyszemeknek” neveztünk.
1973 és 1977 között a SUNY Downstate Orvosi Egyetemre jártam. Ebben az időszakban az egyik kulcsfontosságú azonosító fejlemény a T-sejtek felfedezése és jellemzése, valamint a csecsemőmirigyben történő termelésük volt. Ezt megelőzően a csecsemőmirigy egyetlen általánosan elismert funkciója a myasthenia gravishoz való viszonya volt. Valójában az 1970-es évek előtt a ... változatai... Merck kézikönyv (egy 1899 óta kiadott diagnosztikai és kezelési kézikönyv) elismerte, hogy a fej és a nyak besugárzása életképes kezelési mód a súlyos pattanások esetén. Sajnos, ha a csecsemőmirigy elég súlyosan érintett volt, a betegeknél kialakult az úgynevezett súlyos kombinált immunhiányos betegség (SCID), amelyből gyakran szepszis okozta halál is következik.
Orvosi egyetemi képzésem egy másik, a személyazonossággal kapcsolatos jellemzője az volt, hogy a Downstate-tel szemben lévő Kings County Hospital (KCH) épülete kizárólag a tuberkulózisos (TBC) betegek kezelésére szolgált. Akkoriban a betegeket hónapokig kórházban kellett maradniuk a gyógyszerelési előírások betartása érdekében. Emlékszem azonban, hogy az ilyen típusú bezártságot lehetővé tevő törvényeket megtámadták, és röviddel a rezidensképzésem megkezdése után hatályon kívül helyezték.
1976 őszén, negyedéves orvostanhallgatóként, egy választható tantárgyat végeztem a tüdőgyógyászati osztályon. Abban az időben több tízmillió amerikait, többnyire végzősöket oltottak be egy várható sertésinfluenza-járvány ellen, amely soha nem valósult meg. Sőt, Johnny Carson monológja a The Tonight Show-ban időnként felvetette azt a szellemes megjegyzést, hogy kifejlesztettünk egy vakcinát egy betegség keresése céljából. Valójában, bár a sertésinfluenza kevesebb mint néhány halálesetet okozott, több száz haláleset volt a vakcina miatt, főként a vakcina által kiváltott Guillain-Barré-szindróma (GBS) szövődményeként. Röviddel azután, hogy elkezdtem ezt a választható tantárgyat, egy a hetvenes évei végén járó nőt, aki néhány héttel korábban megkapta a sertésinfluenza elleni vakcinát, nyelési képtelenség és súlyos légzési distressz miatt felvettek a tüdő intenzív osztályra.
Megállapították, hogy GBS-e van, feltehetően a vakcina következtében, ami az adott izmok idegeinek immunközvetített károsodása révén bénította meg a nyelőcső- és rekeszizomizmait. Intubációra és gépi lélegeztetésre volt szüksége, és az elsődleges feladatom az volt, hogy naponta kétszer nazogasztrikus szondát helyezzek be a táplálás biztosítása érdekében. Két hétig maradt lélegeztetőgépen, és a nazogasztrikus táplálás négy hétig tartott. Hat hét elteltével annyira felépült, hogy hazamehetett. A GBS egyetlen maradványhatása az arca egyik oldalának megereszkedése volt (Bell-bénulás néven ismert).
Néhány hónappal később véletlenül megláttam, miközben a KCH területén sétáltam (valójában ő látott meg engem először), és gyakorlatilag odaszaladt hozzám, hogy megöleljen. Még mindig úgy emlékszem arra az esetre, mintha csak tegnap történt volna! Nem lennék meglepve, ha kiderülne, hogy Anthony Faucinak köze volt az oltási akcióhoz. Legalábbis ez a módszere.
1977 tavaszán, negyedik orvostanhallgató évem vége felé, reumatológiát választottam. Abban az időben számos Lyme-kóros ízületi gyulladással járó esetet láttunk, általában a térdízületben. Csak néhány évvel később állapítottuk meg, hogy ezek a betegek valójában a betegségük előrehaladott stádiumában vannak, mivel 3-5 évvel korábban fertőződtek meg azzal a szervezettel, amely az ízületi gyulladást okozta. Néhány évvel ezután merült fel a gyanú, és általánosan elfogadottá vált, hogy ezt az organizmust egy kormányzati biofegyver-laboratóriumban fejlesztették ki és engedték szabadon Shelterben vagy Plum Islanden. Ismétlem, vannak dolgok, amelyek sosem változnak.
A Downstate-en maradtam az IM rezidensképzésem alatt, amely 1977 júliusában kezdődött. Tapasztalataim nagy részét a KCH-ban szereztem, a világ egyik legforgalmasabb kórházában, amely akkoriban és ma is a New York City Health + Hospitals rendszer része. Jelentős időt töltöttem a Brooklyn Veterans Administration (VA) Kórházban is, amely ma a VA New York Harbor Health Care része, rövidebb időszakokat pedig a Downstate-i Egyetemi Kórházban töltöttem.
Az első bevetésem a KCH felnőtt sürgősségi osztályán volt. Tekintettel arra, hogy a hely hírében áll, mint ahol bármit meg lehet látni, eléggé szorongtam, hogy elkezdjem az ottani sürgősségi orvosi képzésemet. Ekkor tudtam meg, hogy egy szorongást kiváltó helyzetben a világ két csoportra osztható: (1) azok, akiknek a nyelőcsöve annyira elzáródik, hogy nem lehet enni; és (2) azok, akik áteszik magukat a hűtőszekrény ajtaján, hogy gyorsabban hozzájussanak az ételhez. A legtöbb ember a 2. csoportba tartozik. Én az 1. csoportba tartozom, így 10 kilót fogytam az első héten, miután 135 kilósan és 5 cm magasan kezdtem a hetet.
Csak az első rezidensi évem végén szedtem vissza a kilókat. Aztán kaptam egy parkolási matricát, amivel autóval járhattam dolgozni ahelyett, hogy gyalogoltam volna. Azonnal felszedtem 20 kilót, és megnőtt a pocakom, ami még mindig megvan, több mint 45 év után is! Abban a hónapban volt az áramszünet New Yorkban. Délután 4-től éjfélig tartó műszakban dolgoztam, amit azzal töltöttem, hogy fosztogatókat varrtam, de ez talán egy másik Brownstone Journal-bejegyzés témája lehetne.
A harmadik hónapos rotációmat (1977 szeptemberében) egy felnőtt férfi osztályon töltöttem. Szinte azonnal (a munka ünnepe hétvégéjén) felvettek egy izmos, 21 éves fiatalembert magas lázzal, enyhe zavartsággal és az egész testét beborító apró hólyagokkal. A neurológusok lumbálpunkciót végeztek volna, de a hólyagok olyan nagyok voltak, hogy attól tartottak, anyag kerül belőlük a gerincvelői folyadékba. Akkoriban az úgynevezett Tzanck-tesztet végeztük, amely során a hólyag alját lekaparják, a nyert anyagot tárgylemezre helyezik és megfestik.
Gyorsan feltárta a valószínűsíthető herpeszvírus-fertőzés jeleit. Akkoriban az egyetlen elérhető vírusellenes gyógyszer az intravénás aciklovir volt, amely még kísérleti gyógyszer volt, és a Michigani Egyetemen, Ann Arborban kapható. Még mindig emlékszem, amikor az azonosítási munkatársak repülővel szállították a gyógyszert a LaGuardia repülőtérre, ahol felvették és bevitték a kórházba, ahol intravénás cseppentőként adtam be. A beteg körülbelül 5 nap alatt teljesen felépült, és kiengedték. Csak 7 évvel később jött el az első olyan pillanat, amit „szent szarként” emlegetek, amikor rájöttem, hogy ennek a betegnek AIDS-e van. Rendkívül valószínű, hogy ez a fiatalember a kórházi kezelést követő egy éven belül meghalt.
Egy érdekes mellékszál történt ebben az esetben, amikor egy Julian Rosenthal nevű onkológus engedélyt kért vérvételre fehérvérsejt-kutatás céljából. Körülbelül öt hónappal később, az éjszaka közepén, ügyelet közben véletlenül összefutottam Dr. Rosenthal-lal, és megkérdeztem tőle, talált-e valamit. Azt mondta, hogy bár a beteg fehérvérsejtszáma normális, nincsenek helper T-sejtjei.
Azok számára, akik nem ismerik a helper T-sejtek kifejezést, ma már CD4-sejtekként ismertek. Kiderült, hogy ez az onkológus már 1978 elején felfedezte a HIV-betegség kezelésének egyik kulcsfontosságú markerét! Akkoriban természetesen nem tudtuk, mit kezdjünk ezzel a lelettel; mindössze három év telt el azóta, hogy ezeket a sejteket egyáltalán jellemezték. Így az információ és annak jelentősége további évekre elveszett.
A következő hónapban (1977 októberében) a Downstate Kórházban voltam, ahol felvettek egy nyugdíjas brooklyni rendőrt, aki a hetvenes éveiben járt, és történetesen olasz volt. Atípusos tüdőgyulladása volt. Sok éven át krónikus limfocitás leukémiája (CLL) volt, és eljutott arra a pontra, hogy az elmúlt 70-2 évben 3-3 havonta vérátömlesztésre volt szüksége. Ugyanakkor örököltem egy nyugdíjas brooklyni villamosvezetőt, aki szintén a hetvenes éveiben járt, és történetesen ír volt, és egyre depressziósabb lett a kórházban töltött napok száma miatt. Nem emlékszem, mi volt a diagnózisa.
Queensben nőttem fel, és rengeteg időt töltöttem Brooklynban is, mivel szinte az összes idősebb rokonom ott élt, mióta az első világháború alatt Ellis Islanden leszálltak a hajóról. Sőt, egészen 10 éves koromig azt hittem, hogy amikor a Queensben élők elérnek egy bizonyos kort, Brooklynba szállítják őket! Így hát minden szabad időmet ezzel a két beteggel töltöttem, és kérdezgettem őket a brooklyni életről az én időm előtt (1951-ben születtem).
Azt is felismertem, hogy mivel mindkét beteg egyre depressziósabb lett, jó ötlet lehet mindkét urat ugyanabba a félig privát szobába küldeni. Megemlítettem ezt az idős rezidensnek, aki fogékony volt rá, és meg is valósítottam. A két beteg remekül kijött egymással, és a szobájuk lett az osztályon dolgozók helyi törzshelye. Mondanom sem kell, hogy a két beteg családja úgy kezelt, mintha rocksztár lennék, és a javuló mentális állapotomnak köszönhetően a fizikai állapotuk is gyorsabban javult.
Visszatérve a krónikus limfocitás leukémia (CLL) és atípusos tüdőgyulladásos betegre, a pulmonológus merev endoszkóppal végzett bronchoszkópiát (a rugalmas endoszkópokat csak nemrég fejlesztették ki, és nem voltak széles körben elérhetőek). A jelentés pneumocystis pneumónia (PCP) néven jelent meg, egy fertőző ágensként, amelyről alig esett szó az orvosi egyetemi képzésem során. Ma már tudjuk, hogy a PCP tüdőgyulladás a teljes AIDS markere, de ez csak 4-5 évvel később vált ismertté. Nem emlékszem, milyen gyógyszert használtak a PCP kezelésére akkoriban, de azt tudom, hogy nem a trimetoprim-szulfametoxazol volt, ami akkoriban elérhető volt, hanem csak húgyúti fertőzések kezelésére.
Az IM rezidensképzésem első évében történt, hogy a tbc-s betegekre vonatkozó karanténszabályok enyhítése mellett a tbc-s esetek száma is meredeken csökkent, olyannyira, hogy a tbc-épületet más célra alakították át, és a néhány megmaradt tbc-s fekvőbeteget átszállították a szokásos belgyógyászati osztályokra. Az egyetlen változtatás, amit ezen betegek elhelyezésére eszközöltek, miután már nem volt szükségük elkülönítésre, az UV-világítás hozzáadása volt az ablakredőnyök mögé.
Emlékeim szerint a Covid-járvány elején elkezdtem szorgalmazni az UV-fényű HVAC-rendszerek használatát minden beltéri nyilvános helyen a haszontalan egyéni védőfelszerelések helyett. Valójában a maszkok viselése nem volt kötelező azokon az osztályokon, ahol a tbc-s betegeket kezelték, és nem emlékszem, hogy a tbc-épületben is kötelező lett volna a maszkviselés, miután a betegeket az elkülönítőből egy nyitott osztályra helyezték át. Megjegyzem, hogy hétéves orvosi egyetemi és intenzitásterápiás rezidensképzésem alatt kevesebb mint egy maroknyi diák, ápoló vagy kórházi személyzet tesztje lett pozitív tbc-re.
Valójában a ház személyzete számára sokkal nagyobb kockázatot jelentett a tűszúrás és a HIV-fertőzés (amelyet csak 1984-ben jellemeztek), vagy – ami sokkal valószínűbb – a hepatitis C (amit akkoriban nem A/non B hepatitisként ismertek, mivel a vírust még nem jellemezték véglegesen) elkapása. A tűszúrás átlagosan évente 2-3 alkalommal történt meg mindannyiunkkal. Akkoriban senki sem viselt kesztyűt vérvételkor vagy más olyan betegellátási tevékenységek során, ahol testnedvekkel volt érintkezés, mivel a standard/egyetemes óvintézkedéseket csak évekkel később dolgozták ki és vezették be. Ezenkívül a vérellátás HIV-vel és hepatitis C-vel szembeni védelmének képessége csak 1994-ben jelent meg!
A tuberkulózisos esetek számának csökkenése rövid életűnek bizonyult. Az 1980-as években kitört HIV/AIDS-járvány, amely immunhiányos állapotot okozott, a tuberkulózis terjedésének megugrásához vezetett, és sok esetben multirezisztens volt a betegség. Több mint egy évtizedbe és a nagy hatékonyságú antiretrovirális terápia (HAART) kifejlesztésére volt szükség ahhoz, hogy a tuberkulózis prevalenciája visszaálljon az 1970-es évek végi szintre. Érdemes megjegyezni, hogy a HAART fejlesztése jelentős késedelmet szenvedett a vakcina kifejlesztésére irányuló törekvések miatt, amelyet Anthony Fauci vezetett. Vannak dolgok, amelyek sosem változnak!
Ugorjunk előre 1978 júniusába. Rezidensi évem első évének utolsó hónapja volt, és a KCH női osztályán feküdtem. Este 11 óra körül kaptam egy hívást, hogy egy 12 éves kislányt vesznek fel hozzám. Általában ilyen korúakat gyermekosztályra vesznek fel, de az orvosi bonyolultság miatt úgy döntöttek, hogy felveszik az orvosi szolgálathoz. Ez a fiatal lány napok óta influenzaszerű betegségben szenvedett, ami odáig fajult, hogy nem tudott felkelni az ágyból. Nem lehetett megmérni a vérnyomását, és rendkívül sápadt volt. Miközben vizsgáltam, hirtelen felemelte a fejét, hogy közel egy hüvelyknyire legyen az arcomhoz, és azt mondta: „Kérem, segítsen!”, majd azonnal összeesett és meghalt.
Hajnalig végeztünk újraélesztést, legalább hat órán át, és egyetlen szívverést sem észleltünk. Engedélyt kaptunk a boncolásra, és három hónappal később kiderült, hogy a halál oka vírusos szívizomgyulladás volt. A Covid-botrány során, valahányszor a szívizomgyulladást, különösen a gyermekeknél, lekicsinylően emlegették, felforrt a vérem. Még most is forr.
Térjünk át az 1978-as munka ünnepe körüli időszakra, amikor másodéves rezidens és vezető rezidens voltam a KCH tüdőosztályán. Két testvért vettünk fel tüdőgyulladással, akikről kiderült, hogy a Macy's áruház előtti Ruhaközpontban kitört légiós járvány index esetei voltak. Eritromicinnel kezelték őket, és jól voltak. A CDC, a New York-i Egészségügyi Minisztérium (mielőtt a New York-i Mentálhigiénés Osztállyal egyesítették volna) és a New York-i Állami Egyetem Egészségügyi Minisztériuma együttműködött a diagnózis megerősítésében, és kezelési tanácsokat adott, amelyeket az azonosítókon keresztül juttattak el hozzánk. Minden meglehetősen simán ment. Tekintettel arra, amit a Covid-járvány idején láttunk, ki gondolta volna, hogy ez megtörténhet!?
Ma már kézi spirométereink vannak, amelyek gyorsan és egyszerűen szolgáltatnak tüdőfunkciós információkat, amelyek segítenek meghatározni, hogy mikor állnak készen a betegek az elbocsátásra. Akkoriban a tüdőlaboratóriumot kellett volna használnunk (csak előzetes bejelentkezés alapján), ahol egy másfél méter magas fém fújtatóval, vízfürdőben ugyanezt az információt kaptuk. Nem emlékszem, hogy valaha is láttam volna beteget ebben a laborban. Történt, hogy az elsőéves rezidenseimmel éppen éjféli kört tartottunk, amikor a lépcsőházban rajtakaptuk a két beteget, akik jointokat szívtak és a barátnőikkel csókolóztak. Az elsőéves rezidensekhez fordultam, és kijelentettem, hogy a két beteg nem tűnik légszomjasnak... mit gondoltok? Amikor beleegyeztek, úgy döntöttünk, hogy másnap reggel hazaküldjük őket. Na, milyen ez a klinikai orvoslásnak a legtisztább formájában?
Körzeti vezetőként én tarthattam az esetprezentációkat a Nagy Körzetekben, amelyeken a fent említett ügynökségek magas rangú képviselői és számos azonosítási résztvevő vett részt New York minden tájáról. A teljes Nagy Körzetet leadták. Az utóbbi években újra megnőtt a legionárius esetek száma, annak ellenére, hogy kidolgoztunk olyan végleges protokollokat a fertőzés megelőzésére, amelyek ma is ugyanolyan érvényesek, mint akkoriban.
Miután a legionárius betegséget okozó organizmus izolálták, a CDC az 1920-as évekig visszanyúló járványok vérmintáit vizsgálta, amikor az ok még nem volt meghatározva. Felfedezték, hogy ez az organizmus valószínűleg az 1920-as évek végén mutálódott, amikor a vízhűtéses légkondicionáló rendszerek bevezetésre kerültek. Azok, akik a legionárius betegség kitörése előtt éltek, emlékezhetnek arra, hogy amikor nyáron Manhattan utcáin sétáltak, ködöt lehetett érezni. A vízhűtéses légkondicionáló rendszerekből származó szennyvíz volt az, amely a felhőkarcolók tetejéről lebegett. Ez a köd hordozta a legionáriusok organizmusát. A szennyvíz felfogásával kiküszöbölték a fertőzés kockázatát. A közelmúltbeli legionárius betegség kitöréseit a legtöbb esetben ennek a régóta ismert közegészségügyi intézkedésnek az elhanyagolása okozta.
Az egyik CDC-mintát megvizsgálták, és megerősítették, hogy a Legionáriusoktól származik. szervezet egy 1968-as fertőző járványból származott, amely egy pontiaci (Michigan) kormányzati irodaházban történt, és Pontiac-láz néven vált ismertté. Létezik egy apokrif történet a Pontiac-láz kitöréséről, miszerint a véletlen egybeesés szerint egy olyan napon történt, amikor az alkalmazottak betegszabadságra készültek, a kormány pedig azzal fenyegetőzött, hogy elbocsát mindenkit, aki nem jön be dolgozni. Mivel a betegség jellegét csak a CDC egy évtizeddel későbbi vérmintáinak ellenőrzése után állapították meg véglegesen, az alkalmazottakat elbocsátották.
Először az 1980-as évek elején hallottam ezt a történetet. 2012-ben azonban sikerült kapcsolatba lépnem olyan közegészségügyi orvosokkal, akik az 1978-as legionáriusok és az 1969-es Pontiac-láz kitörése idején is aktívak voltak, és semmire sem emlékeztek erről az eseményről. Tekintettel arra, hogy milyen típusú eltussolásokat láttunk a közegészségügyi szervek részéről a Covid-járvány idején, addig ragaszkodom az események emlékeihez, amíg az ellenkezője be nem bizonyosodik!
1979-ben, a munka ünnepének hétvégéje környékén harmadéves rezidensként dolgoztam egy KCH általános belgyógyászati osztályon. Néhány elsőéves rezidens, akik előző este ügyeletet töltöttek, egy fiatal nő esetét mutatták be, akinek magas láza és hasmenése volt. A nőnek korábban pajzsmirigy-túlműködése volt, így az első gondolat az volt, hogy ez egy pajzsmirigyvihar, ami életveszélyes lehet. Gyanakodtam, mivel a nő meglehetősen elhízott volt, ami nem a pajzsmirigy-túlműködés jellemzője, és bizonyos más tipikus pajzsmirigy-túlműködési tünetek nem voltak jelen.
Megkérdeztem, hogy csináltak-e székletvizsgálatot. Amikor a válasz nemleges volt, azonnal megcsináltattam. Egy nappal később pozitív lett a szalmonella teszt. Kiderült, hogy a nő ételkezelő volt a KCH menzán. A következő 24-48 órában több mint 400 dolgozónál diagnosztizáltak szalmonellát. Néhány szolgáltatást teljesen megtizedeltek. A legrosszabbul a pszichiátria sújtott. Ennyit arról, hogy a pszichiátereket szigorú seggfejeknek tekintették! A jó hír az, hogy mindenki felépült. Én voltam az egyik azon kevés lakó közül, aki nem betegedett meg, főleg azért, mert nem kaptak halálra evés közben a KCH menzán (vagy a kórház bármely más menzájában, ahol tanultam). Mindig találtam egy közeli pizzériát (Brooklynban voltam, emberek. Enuff mondta!).
1980 júniusának végén befejeztem az IM rezidensi képzésemet, és azonnal New York állam egyik vidéki megyéjébe költöztem, hogy megkezdjem orvosi gyakorlatomat. Ismét, a munka ünnepe hétvégéje környékén, felvettem egy idős férfit súlyos hasmenéssel, akinek a székletében Shigella baktérium tenyésztésre került sor. A shigellosis egy rendkívül virulens fertőzés, mivel mindössze 100 organizmus szükséges a teljes betegség kialakulásához. A hasmenést okozó legtöbb bakteriális fertőzéshez milliliterenként több ezer organizmus szükséges a betegség kialakulásához. Több ápoló és labortechnikus is megbetegedett, annak ellenére, hogy jól ismerték a szükséges óvintézkedéseket. Én nem betegedtem meg, és nem is adtam át senki másnak, ami arra utal, hogy a kézmosási gyakorlatom meglehetősen jó lehetett.
Az eredeti beteg belehalt a betegségébe, de előtte még átterjedt a másik betegre, aki a félig privát szobájában tartózkodott. Ez a beteg is nagyon idős volt, de túlélte. A fő emlékem erről a betegről az, hogy a betegsége előtt krónikus székrekedésben szenvedett, ami egészen a Roosevelt-kormányig (Teddy, nem Franklin) nyúlt vissza! Biztosíthatom Önöket, hogy a shigellosis soha nem volt kezelés a krónikus székrekedésre.
Az azonosítással kapcsolatos tapasztalataim arra utalnak, hogy bár egyes szabályozások/gyakorlatok és az egészségügyi szakemberek közötti együttműködés jobb lehetett akkoriban, mint manapság, a Covidra adott helytelen válaszlépések néhány csírája is megmutatkozott. Egy dolog biztos: mivel az általam bemutatott események közül oly sok a munka ünnepe környékén történt, arra a következtetésre jutottam, hogy tökéletesen biztonságos önmagamnak lenni a munka ünnepén, de talán nem is olyan jó ötlet a közelemben lenni a munka ünnepén.
Csatlakozz a beszélgetéshez:
Megjelent egy Creative Commons Nevezd meg! 4.0 Nemzetközi licenc
Újranyomtatáshoz kérjük, állítsa vissza a kanonikus linket az eredetire. Brownstone Intézet Cikk és szerző.
