A metadon-fenntartó kezelés gyújtotta fel Amerika opioidválságát

A történelem ismétlődése: A kábítószer-helyettesítés elfeledett tanulságai

A Netflix Painkiller című sorozatának , az OxyContin dokumentumfilmeknek – és a fentanil-túladagolás járványának – az árnyékában Amerika opioidjárványának egy homályos fejezete húzódik meg: a „metadon-fenntartó kezelés” (MMT) 1965-ös „feltalálása” a Rockefeller Egyetemen . A közegészségügyi intézményrendszer általi azonnali, erőszakos bevezetése egy évtizeden belül tízszeresére (!) növelte az országban a kábítószerfüggők számát.

A metadonhasználat hatalmas mértékű terjedése teremtette meg a metaforikus „termékeny talajt” – amelyben az opioidválság későbbi, hírhedtebb hajtásai gyökeret eresztettek és virágoztak. A Purdue Pharma OxyContin nevű gyógyszerének agresszív marketingje és a fentanil Kínából ( Mexikón keresztül ) történő beáramlása kétségtelenül felgyorsította az opioidok okozta halálozási arányokat az elmúlt évtizedekben, de a méregtelenítésről a fenntartó kezelésre való paradigmaváltás ezt először tette meg.

Az azt közvetlenül megelőző évtizedek, 1923 és 1965 között – David Courtwright professzor szerint a „kábítószer-ellenőrzés klasszikus korszaka; a ’klasszikus’ az egyszerű, következetes és merev értelmében” – az ellenkezőjét hozták, a kábítószer-fogyasztás meredek hanyatlását. A józanság, az absztinencia és a társadalmi rosszallás képezték annak a rendkívül sikeres leszokási stratégiának az alappilléreit (az 1900-as évek eleji ópium-, morfium- és heroinfüggőségtől kezdve).

Az azt követő évtizedek, a „Hosszú fellendülés” (1980-2010) időszakában az Egyesült Államok leghosszabb folyamatos jóléti korszakát jelentik. Az úgynevezett „kétségbeesésből eredő halálesetek” száma szinte mindenhol csökkent. Kevesebb öngyilkosság történt, és az alkohol- és drogfogyasztás okozta halálesetek száma is csökkent – ​​kivéve az opioidokat, amelyek az egyetlen „medikalizált” drogosztályt. 

Az újonnan adaptált és széles körben elfogadott „Függőség Betegségmodellje” hamarosan a kábítószerek metadonját a cukorbetegek inzulinjával hasonlította össze , mivel mindkettő hosszú távú „pótló” gyógyszert igényel – azonban minden hasonló, nyugtatókhoz, kokainhoz, alkoholhoz vagy barbiturátokhoz való függőség „betegség” esetén (ellentétesen és képmutatóan) az absztinencia maradt a végcél. Figyelemre méltó, hogy a mai napig a Betegségmodell egyetlen lelkes szószólója sem támogatja az emberek benzodiazepin- vagy kokainfogyasztását. Ez a szembetűnő ellentét nem hagyható figyelmen kívül.

Az opioidfüggőség medikalizációja , bár egyértelműen és talán jó szándékkal is megtörtént, úgy tűnik, már évtizedekkel ezelőtt visszafelé sült el. A használat korlátozása helyett olyan környezetet teremtett, amelyben az opioidfüggőség virágzott, Amerika legvirágzóbb éveiben megelőzve más szereket. Ez a metadont nemcsak a kezelés eszközévé tette, hanem potenciálisan hozzájárulóvá ahhoz az opiátproblémához is, amelyet enyhíteni kívánt.

A CDC opioidjárvány idővonala három „hullámot” (vagy folyamatosan emelkedő hullámot) ábrázol az opioid okozta halálesetek tekintetében. Az OxyContinnal kezdődik, áthalad az olcsóbb heroin nagyobb elérhetőségén, és a fentanil halálos hullámával tetőzik.

Amit a CDC grafikonja nem mutat, az a metadon előjátéka, elhanyagolt, csendes hulláma a 70-es években, egy dagály, amely minden hajót felemelt, és jóval a CDC „ 1. hulláma ” (sic) előtt megnövelte az opioidokhoz fizikailag kötődők számát.

Ez a következő, nagyobb idővonal 1914-ig visszanyúlva kontextusba helyezi a metadon „első hullámát”. A 19. század nyers ópium iránti vágyát felváltotta a morfium rokonának használata ( gyakran az utóbbi az előbbitől való függőséget „kezelte” ) – kiszámítható eredményekkel: egy új morfiumfüggőség. A századfordulóra a heroin (más néven diacetil- morfin ) a morfium fenyegetésének hasonló megmentőjeként lépett be, csak hogy maga is nagyobb problémává váljon: félmillió heroinfüggő (100 millió amerikai közül). Arányosan 1914-ben az opioidválság mértéke majdnem akkora volt, mint ma; azonban a modern helyzettel ellentétben a probléma folyamatosan csökkent, gyakorlatilag nullára csökkent.

Az 1920-as években Amerika határozottan fellépett az opiátok ellen, ami egybeesett a gazdasági növekedés és a kulturális dinamizmus időszakával. A tomboló húszas éveket a jólét és a haladás (és igen, a szesztilalom) határozta meg, a nemzet kollektív figyelme a háború utáni korszak innovációjára és fellendülésére irányult, a kábítószer-függőség ködösítése helyett. A kor egyértelmű politikája, amely a józanságot és a törvényességet hangsúlyozta, hozzájárult egy olyan társadalom kialakulásához, amely felkészült a következő háborús évek követelményeire és győzelmeire. Ez egy olyan időszak volt, amikor az egészség és a termelékenység melletti választás egyértelmű volt, és a heroin árnyéka eltűnt a nemzeti ambíciók nyomán.

A történelmi tanulságok dacolása a metadont a heroinfüggőség kezelésének előterébe helyezte – ez egy szándékos elmozdulás a bevált, folyamatban lévő stratégiáktól. Az 1960-as és 70-es évek egészségügyi döntéshozói az opioid metadont MMT-ként fogadták el, utánozva a régi, hiábavaló ciklust, amelyben az egyik opioidot a másik ellen használják.

Természetesen ezt a drasztikus fordulatot kortárs tudományos zsargonba öltöztették, az MMT feltalálói pedig megalkották és kijelentették a „függőség metabolikus elméletét”. Mindazonáltal a rugalmasság és a személyes felelősségvállalás egykori nemzeti ethoszának szándékos elvetése volt az, ami sikeresen szinte nullára csökkentette az opioid okozta halálesetek számát – elindítva azt a tartós opioidválságot, amellyel ma küzdünk, és amely ma évente 100 000 amerikai halálát okozza, ami majdnem kétszerese a teljes vietnami háború áldozatainak.

Helyi válság, országos válasz: A metadon félrevezető terjeszkedése

Amikor Franciaország tüsszent, egész Európa megfázik.

Metternich, 1848

1966-ban az ország első metadonklinikája (fizikailag és elméletileg is) New York egyedi helyzetéből született: a függőségi ráta 25-ször magasabb volt, mint az ország többi részén. A város sűrűn beépített utcái kétségbeesett áramlást tettek lehetővé az elszegényedett negyedekből, mint például Harlem, a gazdagabb kerületekbe, ami táplálta a lopásokat a drogfogyasztás finanszírozására. A város megoldása? A metadon. 

A metadon kevésbé a felépülésről szólt, mint inkább társadalmi nyugtatóról: inkább a felsőosztály kényelmét szolgálta, mint az alsóosztálybeli függők hosszú távú hasznát, ami a felépülésbe vetett hittől a tünetek beletörődő kezeléséig tartó meredek elmozdulást tükrözte. Az elit úgy döntött, hogy a tömegeket megnyugtatja. Egy New York-i probléma országos szintű feltérképezése hasonlóan játszódott le a Covid–19 idején. A sűrűn lakott, soknyelvű New York-i Queens kerület súlyos (de rendkívüli) kezdeti járványa túlzottan reaktív korlátozásokhoz vezetett, amelyeket mindenhol máshol alkalmaztak – (akkoriban, mint korábban) a New York Times saját virális hatóköre is fokozta. Az 1960-as évekbeli New York Times metadon-párti álláspontja hasonlóan alakította az országos politikát, bár úgy vélték, hogy ezt szűklátókörűen tette.

Megszegett ígéretek, a metadon kudarca: Több bűnözés ÉS Több függőség 

Tegyük fel a helyzetet: az 1960-as évek New Yorkja, Amerika virágzó kereskedelmi és kulturális központja – bár meredek társadalmi-gazdasági és faji megosztottsággal – társadalmi kihívásokkal nézett szembe a főként Harlemben és Bedford-Stuyvesantban élő heroinfüggők miatt. 

William L. White Heroin Addiction in the 1950s (Heroinfüggőség az 1950-es években) című művéből : „ A szegény afroamerikai és latin-amerikai közösségekben a második világháború előtt elkezdődött heroinfogyasztás növekedésének tendenciája folytatódott. Valójában a heroin ugyanazokon a környékeken volt jelen, ahol mindig is volt, de az ott élők megváltoztak ... [és ami döntő fontosságú...] A függőség, ahogy William Burroughs egyszer megjegyezte, a „ kitettség betegsége ” , és azok, akik az 1950-es években ki voltak téve a szernek, a környékek változásával együtt változtak .”

A heroinfüggőség akkoriban korántsem volt országos probléma. New York City viszonylag kis létszámú, ~17 000 lakosa ennek ellenére az ország heroinfüggőinek teljes felét tette ki (az Egyesült Államok lakosságának mindössze 4%-át). White így folytatja:

A kábítószer-függőség olyan drámaian csökkent a második világháború alatt, hogy a Kábítószer-ügyi Hivatal (Bureau of Narcotics Office) egy utolsó lökést tervezett a fokozott ellenőrzés érdekében, hogy felszámolja Amerika drogproblémáját. A hivatal az 1950-es években továbbra is azzal dicsekedett, hogy az Egyesült Államokban a kábítószerfüggők száma a modern történelem legalacsonyabb szintjére csökkent... az 1914-es 500 000-ről a második világháború előtti 250 000-re, és minden idők legalacsonyabb becslése szerint 34 729-re (országosan) [a mai népesség körülbelül 1%-a].

A kábítószer-ellenőrzésnek ez a „klasszikus korszaka” az alacsony bűnözési rátában és az alacsony gyilkossági arányban is tükröződött ( ahogy az alább látható); ( Megjegyzés: New York lakossága viszonylag állandó volt 1930 és 1990 között ). Kétségtelen, hogy a számok emelkedtek az 1960-as évek elején, de nem magasabbak, mint az 1930-as évek nagy gazdasági világválsága idején. Nem arról volt szó, hogy „drasztikus idők drasztikus intézkedéseket igényelnek”, amíg egy drasztikus intézkedés (a politika megváltoztatása az MMT-vel) fel nem robbantotta a gyilkossági arányt, lásd az 1990-es éveket. A progresszívek (definíció szerint) „előre tekintenek”, és felhagytak azokkal a fegyelmi intézkedésekkel és szabályokkal, amelyek az előző csúcsot ledöntötték.

Még a nagy gazdasági világválság csúcspontján is négyszer alacsonyabb volt a gyilkosságok száma, mint az 1990-es években, a metadon-korszak 20. évfordulóján. Ezzel szemben az MMT előtti 35 év viszonylag nyugodt időszak volt, alacsony gyilkossági arányokkal. A korreláció nem ok-okozati összefüggés, de a gyilkosságok számának hatalmas növekedése egybeesik az MMT térnyerésével. A 90-es évek drámai csökkenést mutatnak, ami összefüggésben áll Giuliani (aki mindent megtett az MMT városi támogatásának megakadályozására ) és a Bloomberg szigorúbb bűnüldözésével.

De Blasio után ismét megnőtt a bűnözés. Elmondhatjuk, hogy a metadon, bár történelmi „megoldásként” (szójáték szándékos) fennmaradt, teljesen kudarcot vallott abban, hogy kezelje azt a problémát, amely ellen bevetették. Az adatok arra utalnak, hogy mind a kábítószer-politika, mind az alapul szolgáló társadalmi irányelvek befolyásolják a bűnözési rátákat. A számok valósak, és egyértelmű üzenetet közvetítenek, amelyet a betegségmodell hívei inkább figyelmen kívül hagynak.

Az 1960-as évek elején New York bűnözési rátája emelkedett, és folyamatosan 50%-kal meghaladta az országos átlagot. Kétségtelen, hogy ezt az ország legmagasabb heroinfüggőségi rátája és az ezzel járó lopások táplálták. Tehát a bűnözési „diagnózis” helyes volt, de az MMT „gyógymód” (ami hasonló a „több piócához” ) valószínűleg az ok, és a kitartás csak súlyosbította az alapvető kábítószer-problémát, növelve a fogyasztók, a bűnözés és a halálesetek számát. Ezzel szemben Giuliani a „törött ablakok”-ra épülő rendőri fellépéssel a felére csökkentette a bűnözést , New Yorkot az országos átlag ALÁ taszítva.

1970 -ben Dr. Robert Baird, a harlemi „Segíts a függőknek önkéntesen leszokni a kábítószerekről” elnevezésű kezdeményezés munkatársa ezt érzékelte, és egy metadon-visszavágást/-biokozati következményeket jósolt:

A metadon nem jelent nagy áttörést, hanem egy hatalmas áttörést. Nincs semmi különbség a heroin metadonnal való helyettesítése között; a végeredmény ugyanaz – van egy függő személyed. 1945 óta (az utcán van); a harlemi gyerekek „babáknak” hívják őket.

A metadont kapók számára egy kettős helyzet alakult ki: vagy ragaszkodnak a fenntartó szertartáshoz, vagy eladják az adagot, ami illegális váratlan bevétel –, ami új „helyettesítő” kábítószer-kereskedőket hozott létre. Az eredeti kereskedők ahelyett, hogy feladták volna a mesterségüket, egyszerűen csak kibővítették a területüket. A társadalmi gyógyírnak szánt metadon ehelyett piaci erővé vált, és új területekre terelte a heroint.

Az egyetemeken és kórházakban biztonságban megbúvó metadon-„donorok” számára a heroin újonnan legális helyettesítőjének biztosítása hasonló volt a korabeli együttérző cselekedethez, amikor valaki szolidaritásból leborotválta a fejét egy rákos beteggel. Azonban, ellentétben ezzel a felemelő gesztussal, amely semmilyen orvosi valóságot nem változtat, a metadonprogram a drogfogyasztás „rákját” terjesztette el, a társadalom szélesebb spektrumában nagyobb számban juttatva az embereket a függőség új szintjére, és teljesen elveszítve az életük feletti cselekvőképességüket, mivel a metadonklinikára vezető napi úthoz vannak kötve minden reggel, megfigyelik őket, hogy ténylegesen fogyasztják a drogot, és véletlenszerű drogteszteken esnek át. A betegségmodell hívei nem szánják a metadonbetegeknek, hogy valaha is újra független egyének legyenek természetes életük hátralévő részében. 

A nyomorúság egyenlősége: A metadon nem gyógyította meg Harlemet, hanem a kétségbeesést terjesztette

Winston Churchill szocializmus-kritikáját visszhangozva – „ A kapitalizmus eredendő bűne az áldások egyenlőtlen elosztása. A szocializmus eredendő erénye a nyomorúságok egyenlő elosztása ” – a metadonpótló terápia (MMT) bevezetése teremtette meg ezt az utóbbi „egyenlőséget”.

Bár túl sok a borotvált fejű hasonlat, ez egy viccet juttat eszembe: 

Egy kopaszodó férfi 1,000 dollárt ajánl azért, hogy a haja „pont úgy nézzen ki, mint” a szőrös borbélyáé. A borbély ezután mindkettőjük fejét teljesen leborotválja – így mindketten egyformán kopaszodnak –, majd zsebre teszi a pénzt. Az ügyfél egyáltalán nem örül a dolognak.

Hasonlóképpen, a metadon-fenntartó kezelés, amelyet Harlem heroinproblémájának orvostudományi megoldásaként árulnak, csak egyenletesen terjesztette ki a szenvedést országszerte, anélkül, hogy valóban megoldotta volna a mögöttes problémát. 1960-ban a feketék hétszer nagyobb valószínűséggel kezdtek heroint használni. Ötven évvel később a fehérek ugyanolyan valószínűséggel kezdtek heroint használni, mint a nem fehérek. Mindeközben a függők teljes száma 25-szörösére nőtt.

Az így létrejött iparág – amelyet itt csak részben ironikusan „ Metadonipari Komplexumnak ” (MIC) neveznek – már kezdeti szakaszában is rendkívül kedvező PR-ral rendelkezett a helyi New York Times , a közegészségügyi vezetők és az értelmiségiek révén. A Covid-19-hez hasonlóan a döntéseket központilag, szövetségi szinten hozták meg, amelyek következményei kifelé hullámoztak. Az 1960-as évek végén további metadonklinikák nyíltak, de számuk az 1970-es évek elején jelentősen megnőtt a szövetségi szabályok enyhülése és Nixon 1970-es Ellenőrzött Anyagokról szóló törvényének elfogadása miatt, amely hatalmas szövetségi bürokráciát hozott létre, és felülírta az állami szintű egészségügyi döntéseket.

1971 áprilisában az FDA átminősítette a metadont „kísérleti új gyógyszerből” „új gyógyszerengedélyre”, jelentősen kiszélesítve annak alkalmazását. Ez a változás eltörölte a kritikus biztosítékokat, nevezetesen a terhes nőknek történő felírás tilalmát, aminek következtében a nők képtelenek voltak megvédeni saját újszülött gyermekeiket ugyanazoktól a kábítószer-elvonási tünetektől, amelyeket a metadont felíró orvosok túl nehéznek ítéltek az anyák számára. Ez továbbra is a hozzáférhetőség ürügyén lazított politika kegyetlen mellékhatása, mivel a függőség (látszólag) egy folyamatos kezelést igénylő betegség.

A legkritikusabb változás azonban az adagolási és kezelési időtartamra vonatkozó korlátozások eltörlése volt. Ez gyakorlatilag intézményesítette és állandósította a betegek függőségét, a metadonkezelést egy kérlelhetetlen, élethosszig tartó előfizetéses modellé alakítva . Ez a modell, amelyet szabályozási támogatás és engedélyezés tart fenn, garantálja a metadonklinikák számára a megélhetést: hozzájárulnak egy örökké jövedelmező „ metadonipari komplexumhoz” – amely a függőség fenntartásán, ahelyett, hogy gyógyítaná azt. „Ügyfeleiket” a kormány és a bíróságok kényszerítik arra, hogy életben tartsák őket.

Amint az alábbi grafikon is mutatja, ezek a lazább szabályozások a metadonnal kezelt betegek számának exponenciális növekedéséhez vezettek – az 9,100-es 1971-ról 85,000-ra már 1973 XNUMX-re –, ami elindította az opioidfüggőség „első hullámát”, amely előrevetítette a későbbi hullámokat.

A közegészségügyi megoldásként elképzelt metadonklinikák, különösen New Yorkban, egyfajta „opioid-Starbuckshoz” hasonlítottak: a függőség fenntartása biztosította a folyamatos bevételt a szövetségi és helyi alapokból, a korai figyelmeztető jelek és a közösségi ellenállás ellenére.

Austin úr azt mondta:

„Borzasztó volt belegondolni, milyen problémával nézne szembe Kelet-Harlem, ha a heroint ugyanolyan szabadon hozzáférhetővé tennék, mint a metadont.” Mildred Brown asszony, a közösségi tanács elnöke: „Egy fenntartó program 500 függőt akart magával hozni. Azt mondtam, hogy Kelet-Harlemnek van elég saját függője, nem kell importálnunk egyet sem. Minden függőt emberként kell megközelítenünk, és meg kell találnunk, mi motiválja a függőségét, és meg kell változtatnunk azt.”

METADONNAL KAPCSOLATOS TERVEKET NYERTEK EL HARLEMBEN 23. április 1972-ÁN

„Ártalékcsökkentés”

Anélkül, hogy előreszaladnánk, kulcsfontosságú párhuzamot vonni az 1960-as évek végén kezdeményezett MMT-k és a későbbi tűcserék között, amelyek mindkettő az intellektuális elit által generált, állítólag az alsóosztályt célzó megoldásként jelent meg. Az MMT-indoklás a „medikalizáció” címszó alá tartozott . Ez vitathatatlanul az „ártalomcsökkentés” kifejezés előfutára. Íme egy Google Ngram, amely a kifejezések irodalmi gyakoriságát jelöli (egy másikkal együtt, amely arra utal, hogy a metadon inkább segíti, mintsem megakadályozza a heroinfogyasztást hasonló időszakon belül).

Az 1980-as évek végén (a HIV/AIDS-korszakban) a tűcsere kialakulása az „ ártalomcsökkentés ” kifejezés alá tartozott – egy olyan kellemes kifejezés, mint a „megfizethető lakhatás ” és az „ ellátáshoz való hozzáférés javítása ”, ami miatt a nézeteltérés tabunak tűnik. És valóban, mi a tiszta tűket részesítjük előnyben; mégis ezek a rossz viselkedés elfogadását sugallják. A gyógyszertárakban lévő tűk és a középiskolákban az óvszerek olyan ajánlások, amelyek erodálják a személyes felelősséget és a belső fegyelemet. A következmények elhárítása nem nevel körültekintést. Ezenkívül a tűk vagy a „biztonságos injekciós helyek” biztosítása teljesen felesleges, tekintve, hogy a heroin egyszerűen morfium, amely továbbra is elérhető biztonságos, gyógyszerészeti minőségű tablettákban orvosi receptre.

Az ilyen stratégiák elkerülhetetlenül felnagyítják azokat a problémákat, amelyek megoldására törekszenek. 

1988-ban a New York-i Városi Tanács fekete és spanyol ajkú csoportja figyelmeztetett a tűcserékre :

Minden emberi értelmet és józan észt meghalad, hogy a város tűket adjon a drogfüggőknek, amikor a rendőrség és a polgárok is áldozatul estek a drogháborúnak.

Ezeket a politikákat olyan közösségekre kényszerítették, amelyek tényleges szükségletei és körülményei merőben eltérnek a politikai döntéshozókétól, akik azt mondják maguknak, hogy jobban tudják, mivel képzettebbek, tudományosabbak, és rájuk hárul a teher, hogy „felemeljék” a nagy, mosdatlanokat. Az alsóbb osztály, akiket gyakran a leginkább érintenek az ilyen politikák, azt tapasztalja, hogy hangjukat és preferenciáikat felülírja egy felülről lefelé irányuló megközelítés, amely nem egyeztethető össze a megélt tapasztalataikkal.

Az ártalomcsökkentő stratégiák egy olyan pragmatizmusba ágyazódnak, amely egyes kritikusok szerint a defetizmus határán mozog. Ezzel szemben az absztinencia egy olyan megközelítés, amely arra ösztönzi az egyéneket, hogy emelkedjenek felül a körülményeiken, és az egyéni felhatalmazást szorgalmazza a puszta irányítás helyett. Az absztinencia elérésére való törekvés némileg hasonlít Churchill nézetére a kapitalizmus sajnálatos „ áldásainak egyenlőtlen elosztásáról”: a sikerbeli egyenlőtlenségek jellemzik.

Ahogy a dohányzásról való leszokás is olyan feladat, amit egyesek viccből sokszor elsajátítanak, a józanság kudarca sem zárja ki a végső siker lehetőségét. A „klasszikus korszak” egyéni erőre és kitartásra helyezett hangsúlyozása szinte nulla opiátfogyasztáshoz vezetett; a mai engedékeny hozzáállás minden eddiginél magasabb függőségi arányokat eredményez, és ennek a mértékletességnek a következményei végzetesebbek, mint az autóbalesetek , amelyek legalábbis akkor történnek, amikor „valahova” próbálunk eljutni a „sehova” helyett.

A 60-as és 70-es évek kulturális változásai során az alkoholfogyasztás nőtt, az ivók száma azonban stabil maradt, és a halálesetek száma sem ugrott meg . A csaposok, bár szeszes italokat árultak, nem tapasztalták, hogy törzsvendégeik száma úgy megnőtt volna, mint ahogy a klinikákon az opioidhasználók megsokszorozódtak. Talán irigyelnék az orvosokat, amiért képesek voltak ilyen kötött piacot létrehozni (amelyet inkább orvosi-jogi szankciók, mint fogyasztói döntések vezérelnek). Tanulságos, miközben feltesszük a kérdést: „Kik a végső haszonélvezői ennek a medikalizált megközelítésnek a függőséghez?”, megvizsgálni az „medikalizált” marginalizáltakat. Kérjük, tekintse meg ezt a kiváló fotóesszét, 2016: „ ÉLET ÉS VESZTESÉG A METADON MÉRFÖLDÖN”.

Piaci árvíz: A felírt kábítószerek lenyomják a heroin árát

Ahogy a metadonklinikák elszaporodtak, a szervezett bűnözés – axiómatikusan mind a bűnözői, mind a szervezett bűnözés – alkalmazkodott. A heroin-dílerek, szembesülve a csökkenő ügyfélkörrel, nem vonultak vissza (és nem váltak könyvelőkké és utazási irodákká); kibővítették tevékenységüket, a fiatalabb demográfiai csoportokat és a kiaknázatlan környékeket célozva meg alacsonyabb árakkal. Mindkét aspektust láthatjuk ebben a két idézetben:

Az új heroinhasználók között egyre növekvő számban vannak serdülők. 1988-ban az Egyesült Államokban a heroinhasználat átlagéletkora 27 év volt; 1995-re az önbevalláson alapuló heroinhasználat átlagéletkora 19 évre csökkent.

Serdülőkori heroinhasználat: áttekintés, 1998

A heroinhasználat az egekbe szökik a középosztálybeli, külvárosi tinédzserek körében ... 2002 óta a heroinhasználat elkezdései 80 százalékkal nőttek a 12 és 17 év közöttiek körében.

2012

A kormányzati beavatkozás elárasztotta a piacot metadonnal, csökkentve a heroin árát. Ahogy Adam Smith megfigyelhette, az alacsonyabb árak elkerülhetetlenül több felhasználót vonzanak. Ráadásul minden metadonfogyasztó folyamatosan ki volt téve az azonnali újbóli függőségnek. 

A 2000-es évek opioidválságának „2. hulláma” ezt a korábbi mintát tükrözte: a „ tisztább heroin alacsonyabb áron ” egybeesett a Suboxone bevezetésével. Ez a változás a 2000-es Drogfogyasztási Kezelésről szóló törvényt (DATA ) követte, amely a bupre- norfint – egy kevésbé nyugtató opioidot – felvette a függőség elleni orvosi eszköztárba, azzal a céllal, hogy csökkentse a metadonklinikákon tapasztalt kezeléssel járó stigmát; miközben ironikus módon aláhúzta elődje hiányosságait.

A Suboxone első évtizede még a metadonénál is gyorsabb növekedést hozott, nulláról egymillió felhasználóra. A következő évtized további 50%-os növekedést hozott, körülbelül 1.5 millió jelenlegi felhasználóra. És mindezt a metadon „-népszerűsítésének” jelentős csökkenése nélkül. Ismételten, a „betegség” további „kezelése” ellenére ez egy kicsit olyan, mintha egy kutya kergetné a farkát. A „cél” mindig elérhetetlen, mivel a független „kezeletlen” opioidhasználók száma mindig meghaladja a kezelésre szánt mennyiséget. Volt-e valaha olyan betegség, amelynek kezeletlen használóinak száma minél többet kezelünk másokat, annál többre nő? Az egyetlen példa ismét a középkori „több pióca” példája lenne a fáradtság gyógyítására irányuló vérontásról.

A következő diagram azt mutatja, hogy csökkenő „szakadék” tátong a „kezeletlen”, független opioidhasználat terén; de ebben a „Suboxone-évtizedben” az opioidhasználat összességében 50%-os növekedést tapasztaltak. Egymillió vadonatúj buprenorfin-használó jelent meg, és körülbelül 850 000-rel több opiát/opioid-használó volt általában. És ha a buprenorfin célja az volt, hogy a metadonhasználókat a komor környezetükből boldogabb helyekre, orvosi rendelőkbe vigye – úgy tűnik, a metadonklinikák (és a „ MIC ”) nem értenek egyet ezzel: a stabil számok fenntartása, félmillió lekötött lélek (heti 126 dollárért, évi 3.2 milliárd dollárért).

A buprenorfin, egy újabb állami opioid, növekvő mennyisége ismét egybeesik a heroin effektív árának csökkenésével (a betépés alacsonyabb költsége; ár/tisztaság). Íme az európai heroinár trendje. Európa 2006-ban engedélyezte a Suboxone-t. A mi mintánk kétségtelenül hasonló, ugyanazokról a helyekről és hálózatokból szerezzük be a heroint.

Az opioidkezelés könyörtelen körforgása a 19. századi szifilisz higanyhasználatának ostobaságára emlékeztet, amikor a „gyógymód” gyakran súlyosbította a betegséget. Napjainkban minden egyes „kezelési” hullám csupán a betegek számát növeli, ami keserű irónia, hiszen a gyógymód táplálja a betegséget, amely egyre inkább kicsúszik az irányítás alól.

Cui Bono?

A virágzó metadon- és buprenorfinpiacok kevésbé hasonlítanak orvosi kezdeményezésre, mint inkább gazdaságira, egy 16 milliárd dolláros iparággá burjánzanak, amelyet az adófizetők dollárjai (a Medicaid és a Medicare kifizetései révén) támogatnak. A heroin, a metadon és a Suboxone ára mindig is magasabb volt, mint az apróra tört mákhéj, akárcsak az adagjuk. Ahogy az adagok és a függőség nő, úgy nő a profit is – és a társadalmi költségek ennek megfelelően emelkednek. Ha a metadonnal kapcsolatos egyidejű népszámlálási adatokat a kiegészítő biztonsági rokkantsági jövedelem adataira vetítjük , az azt mutatja, hogy mindkettő egyidejűen megduplázódott az 1990-es években. Vajon ez véletlen egybeesés?

Nem mintha az 1990-es évek különösen veszélyes időszak lett volna. Ez ismét a jólét „hosszú fellendülésének” idején történt, amely egybeesett az automatizálással és a nagyobb biztonsággal. Összehasonlításképpen, a bejelentendő tüzek száma 50%-kal csökkent ugyanebben az évtizedben.

A metadonklinikák és a buprenorfingyártók, mint például a Suboxone Reckitt Benckiserje (most már átnevezték Invidiorra), egy olyan kötött piacot hoztak létre, amely a hagyományos marketing és reklám nélkül is virágzik – az orvosok és bírák által előírt krónikus kezelések ciklusán keresztül.

A függőség betegségmodellje két egyidejű növekedést eredményezett: a burjánzó opioid gyógyszeripar és az opioidokkal összefüggő halálesetek számának növekedése. Ez komoly kérdést vet fel: Gyógymódot keresünk, vagy egy járványt táplálunk?

A függőség betegségmodellje kudarcot vall. Az embereknek van lelkük.

A metadon-fenntartó kezelés úttörő munkáját a házas Dr. Vincent Dole és Dr. Marie Nyswander, valamint Dr. Mary Jeanne Kreek végezték a Rockefeller Egyetemen.

Azok

...azt a nézőpontot képviselte, hogy a hosszú távú függők továbbra is használtak heroint, és méregtelenítés, drogmentes kezelés vagy bebörtönzés után ismételten visszaestek a heroinhasználathoz, hogy megpróbálják helyrehozni az alapvető anyagcsere-egyensúlyhiányt (sic). Hogy az egyensúlyhiányt maguk a drogok, a személy genetikai adottsága, traumatikus fejlődési és környezeti élmények, vagy ezen tényezők valamilyen kombinációja okozta-e, az nem volt ismert. Víziójuk „anyagcsere-elméletként” vált ismertté.

Metadon: történelem, farmakológia, neurobiológia és alkalmazás ; Green, Kellogg és Kreek (önmaga)

Az az állítás, hogy a függőség egy adott anyagcserezavarból ered, nem rendelkezik konkrét bizonyítékokkal. Az emberek hajlamosak a függőségekre (videojátékok, pornográfia, szerencsejáték, kozmetikai sebészet, szteroidok, nőtlenkedés, kokain, kávé, alkohol – nevezd meg, amit csak szeretnél) – így a „betegség” címke egyszerre bizonytalan és aktuális történeti elfogult. Hány ilyen „betegséggel” küzdött az ókori Róma? 

Ezzel szemben a „felépülés” inkább adaptív rugalmasságot jelent, mint állandó károsodást. Az agyi vizsgálatok és mások, amelyek a függőség során bekövetkező „változásokat” mutatnak, tükrözik az agy válaszát bármilyen mély veszteségre, és ami fontos, ezek a változások visszafordíthatók. A szerelembe esés (és a szerelemből való kiválás) ugyanazokat a mintákat követi, neurokémiailag stb. Vannak, akik még a „szerelemfüggőséget” is „kezelni” akarják.

Mindazonáltal az MMT-t „progresszív” megoldásnak tekintették, összhangban az amerikai század közepén bekövetkezett szélesebb körű elmozdulással, ahol az orvosi technológiákat egyre inkább a társadalmi problémák megoldásának tekintették. A korai metadon-szolgáltatók a következőket hasonlították össze:

A korábbi függő metadonfüggősége párhuzamba állítható az (I. típusú) cukorbeteg inzulinfüggőségével ... A betegség nem gyógyítható, de orvosi ellenőrzés alá kerül.

(több orvosból álló) Bizottság a kibővített metadonkezelésért, 1970

A metadon nem adhat munkát, nem taníthat jó modorra, és nem tehet írástudóvá sem. De a heroinfüggőség tüneteinek gyógyítására (a metadon egyenlő azzal, amit az inzulin a cukorbetegek számára) jelent.

Dr. Edwin A. Salsitz, a (New York első és a legnagyobb MMT program, Beth Israel NY 1997

Csakhogy nem az! A teljes cukorbetegek inzulin nélkül meghalnak; a heroinfüggők (a leszokási próbák után) virágoznak. Ráadásul az átlagos inzulinadag államról államra azonos – de a metadon esetében nem ez a helyzet:

Dr. Kreek sajnálattal állapította meg, hogy a világ lakosságának 90%-a nem kap metadon-mentes kezelést (MMT), mégis egyetlen metadonmentes ország sem növelte jobban az opioid okozta halálesetek számát az elmúlt 60 évben, mint az Egyesült Államok. A legközelebbi versenytárs Oroszország lenne, mégis csak a mi opioid okozta halálozási arányunk ~20%-át teszik ki.

A heroin ismeretlen volt a Szovjetunióban, amíg csapatai 1979-ben megszállták Afganisztánt (– és most is). Oroszországban az opioidfüggőség válsága körülbelül olyan súlyos, mint Amerikában, ahol (de) nincs metadon helyettesítő terápiaként. Az orosz orvosok megvetik az ilyen „enyhe” kezelést. Egy személy függőségét remisszióban lévőnek nevezzük, ha teljesen drogmentes. Máskülönben nem.

Dr. Morozova a rendszer egyik sikertörténete; a rendszer „kemény szerelmének” tulajdonítja, hogy kigyógyította heroinfüggőségéből. De miután véget ért a hároméves programja, a nyugati függőség-ellenőrzés egyik kulcsfontosságú eleméhez, a Narcotics Anonymoushoz fordult, amely széles körben elterjedt Oroszországban. „A 12 lépés megmentette az életemet” – mondja.

(2017)

A függőség újragondolása: Ha nem betegség, akkor mi?

Dr. Mitchell Rosenthal, aki nem rendelkezik anyagi érdekeltséggel az MMT-ben (vagy az MIC-ben), de – igazság szerint az absztinencia-központú Phoenix House versenytársa – kijelentette:

A metadon egy nagyon hasznos szer korlátozott számú ember számára. Sok ember számára túlértékelték. Mivel sok függő több szert is használ visszaélésszerűen, és korlátozott az iskolai végzettségük és a szakmai készségeik, kémiailag nem lehet őket egy másik szerrel gyógyítani.

(1997)

Azok az emberek, akik a Főnix Házba jönnek, lényegében idegenek önmaguknak. Mi megadjuk nekik a szükséges támogatást, hogy megosszák pusztító titkaikat, megszabaduljanak bűntudatuktól, megtisztuljanak dühüktől és kibontakoztassák a bennük rejlő lehetőségeket.

(2009)

A „betegségmodellel” szemben Dr. Rosenthal nézete összhangban van az ellentétes „adaptív modellel”, amely a függőséget a környezeti és személyes stresszekre – például gazdasági nehézségekre, társadalmi elszigeteltségre vagy családi problémákra – adott válaszként tekinti, és hangsúlyozza a társadalmi és pszichológiai beavatkozások szerepét. Azt állítja, hogy a fokozott megküzdési stratégiák hatékonyan kezelhetik a függőséget.

Minden más szerhasználattal kapcsolatos függőség esetén az Adaptív Modell működik (bár nem ismerik el; minden egy „betegség”). Az Anonim Alkoholisták és a Narkotikusok Anonimjai a személyes fejlődést és a közösségi támogatást hangsúlyozzák. A tagok egy támogató csoportkörnyezetben fedezik fel személyes kihívásaikat és viselkedésüket, ami segít nekik új megküzdési mechanizmusok kialakításában és társas kapcsolataik újjáépítésében. Az AA nagyrészt azáltal sikeres, hogy betölti az „isteni méretű űrt az ember szívében”.

Mit hirdet ez a vágy és ez a tehetetlenség, ha nem azt, hogy valaha az emberben volt egy igazi boldogság, amelyből mára már csak az üres nyom és nyom maradt? Ezt hiába próbálja betölteni maga körül mindennel, a hiányzó dolgokban keresi a segítséget, amit a létezőkben nem talál, bár senki sem segíthet, mivel ezt a végtelen mélységet csak egy végtelen és változatlan tárggyal lehet betölteni; más szóval magával Istennel.

BlaisePascal, Gondolatok VII(425)

Pascal biztosan nem a heroinfüggőségre gondolt, amikor ezt írta, de semmi sem akadályozza meg, hogy olvasás közben is erre gondoljunk. Majd hozzátette, amit a felépülőben lévők megérthetnek: „ egy kétszínű világba születünk, amely kétszínű alanyokká formál minket, és ezért könnyűnek találjuk, hogy folyamatosan elutasítsuk Istent, és becsapjuk magunkat a saját bűnösségünkkel kapcsolatban. ”

Saját tapasztalataim szerint, amikor kábítószerfüggőket kezeltem (közel egy évtizeden át; a Suboxone-t 4 hónapos „levezető útként” használtam a józanság felé), azt tapasztaltam, hogy azoknak volt a legnagyobb esélyük a sikerre (abban a pillanatban), akik egy olyan utat követtek, amely az „öt F” (Hit, Pénzügyek (azaz munka), Család, Barátok, és csak végül a Szórakozás) terén való jobb teljesítmény felé vezetett.

A függőségből való felépülés nem egy lineáris út, jellemzik a megpróbáltatások, a kudarcok és végső soron a rugalmasság. Ezt példázza egy beteg története: egy büntetés-végrehajtási tiszt (aki rosszul lett, és kábítószer-„jutalékért” szállította a drogokat a börtönbe), aki megbukott a programban, és ő maga is frusztrációjában kitört, és (hangosan) „seggfejnek” nevezett. És lám – hónapokkal később, miután olyan lehetőségeket keresett, amelyek megfeleltek az azonnali vágyainak, visszatért. Visszagondolva a történtekre, rájött, hogy a kemény szerelem az, ami igazán számít: „Azt hiszem, szükségem van egy olyan seggfejre, mint te, hogy segítsen nekem igazán „megtisztulni”. Ez az időszak sikeres volt, a különbséggel: a hozzáállásával, a motivációjával és a szándékával. 

I. függelék: A függőség „betegség” és „adaptív” modelljeinek összehasonlítása

Ez a függelék Bruce K. Alexander 1990-es, a The Journal of Drug Issues folyóiratban megjelent munkáját mutatja be , amely a függőség adaptív modelljét vizsgálja. Tanulmánya, az „Empirikus és elméleti alapjai az adaptív függőségi modellnek” (The Empirical and Theoretical Basies for an Adaptive Model of Addiction) című tanulmánya azt állítja, hogy a függőség gyakran adaptív stratégiaként szolgál az élet kihívásainak leküzdésére, eltérve a területre jellemző, szigorúan véve biomedicinális nézőpontoktól.

Ez az N-gramos megjelenítő grafikon feltárja, hogy melyik elmélet „nyerte meg” ezt a vitát. 1990 óta a betegségmodell elsöprő túlsúlyra tett szert az adaptív modellel szemben. Ez a váltás rávilágít arra, hogy a függőséget biomedicinális szemszögből vizsgálják, jelentősen alakítva a kezelési megközelítéseket és a közpolitikát.

Íme az öt legfontosabb különbség:

1. A függőség természete:
   • Betegségmodell: A függőséget olyan betegségnek tekintik, amely szakértői kezelést igényel. A függőséggel küzdő egyéneket úgy tekintik, mintha elkaptak volna egy olyan betegséget, amely addiktív viselkedésüket vezérli.
   • Adaptív modell: A függőséget nem tekintik betegségnek vagy bármilyen patológiának. Ehelyett a függőket (elméletileg) egyébként egészséges egyénekként ábrázolja, akik nem tudtak teljes mértékben beilleszkedni a társadalomba, és ezért a legadaptívabb helyettesítőhöz fordulnak, amit találhatnak.
2. Ok-okozati összefüggések:
   • Betegségmodell: A függőséget számos más probléma okának tekintik.
   • Adaptív modell: A függőséget kezdetben már meglévő problémák eredményeként látjuk. Bár a függőséget okozó életmód új problémákat okozhat, vagy súlyosbíthatja a meglévőket, ezek nem ellensúlyozzák az egyén számára érzékelt adaptív előnyöket.
3. A függőség feletti kontroll:
   • Betegségmodell: Az egyéneket úgy ábrázolják, mint akik az anyag kontrollja alatt állnak, vagy „kontrollálatlanok”.
   • Adaptív modell: A függő egyéneket úgy ábrázolja, mint akik aktívan irányítják saját sorsukat, önirányított és céltudatos döntéseket hoznak, még akkor is, ha ezek a döntések nem mindig tudatosak.
4. Az expozíció szerepe:
   • Betegségmodell: A drognak vagy tevékenységnek való kitettség a függőség kialakulásának egyik fő ok-okozati tényezője.
   • Adaptív modell: A függőség fő oka az egyén és a társadalom közötti integráció kudarca. A drogoknak való kitettség egyszerűen egy módja annak, hogy valakit bevezessünk egy lehetséges helyettesítő adaptációba; az alapvető integrációs problémák nélkül a puszta kitettség nem vezetne függőséghez.
5. Biológiai alapok:
   • Betegségmodell: A biológia orvosi hagyományára támaszkodik, a függőség kóros aspektusaira összpontosítva.
   • Adaptív modell: Az evolúciós biológián alapuló modell, amely az alkalmazkodást és az egyén tulajdonságai és környezete közötti kölcsönhatást hangsúlyozza.

Szép és jó, de a Covidhoz hasonlóan a „nyertesek” kiléte némileg előre meghatározott lehet. A „szakértők” véleménye is megszületett:

II. függelék: Bruce K. Alexander munkásságának véletlenszerű felfedezése és a befolyásos patkánypark-kísérlet

E cikk írása során csak most találkoztam Bruce K. Alexander pszichológus elméleteivel , aki számomra ismeretlen, annak ellenére, hogy egy évtizedet töltöttem a függőség és a méregtelenítés területén. Hallottam már a „Patkánypark” kísérletről (ahogy valószínűleg te is). Az ingergazdag, társas környezetben (a „Patkánypark”) tartott patkányok sokkal kevesebb morfiumot fogyasztottak, mint az elszigetelt körülmények között élők, ami arra utal, hogy a függőség inkább társadalmi és környezeti tényezőkre adott válasz, mint pusztán kémiai szerekre.

Alexander nézeteit három sarkalatos ponton keresztül fogalmazza meg, amelyek kiterjedt kutatásaiból származnak:

1. A drogfüggőség csak egy kis szeletét képezi a függőségi problémának. A legtöbb súlyos függőség nem kapcsolódik sem a drogokhoz, sem az alkoholhoz. „A függőség meghatározása”, 1988
2. A függőség inkább társadalmi, mint egyéni probléma. Amikor a társadalmilag integrált társadalmakat belső vagy külső erők széttöredezik, a függőség minden formája drámaian megnő, és a rendkívül széttöredezett társadalmakban szinte univerzálissá válik. A függőség globalizációja 2009
3. A függőség a széttöredezett társadalmakban alakul ki, mivel az emberek a szélsőséges társadalmi helyzethez való alkalmazkodás eszközeként használják. Az alkalmazkodás egyik formájaként a függőség sem nem gyógyítható betegség, sem nem erkölcsi hiba, amelyet büntetéssel és oktatással lehetne korrigálni. „A függőség helyszínének változása: az orvostudománytól a társadalomtudományig” 2013

A függőség megfékezésére irányuló erőfeszítések (a betegségmodell segítségével) nem voltak hatékonyak; őszintén szólva ez a lehető legkontraproduktívabb kudarc volt. Sok szakember nem segít a legtöbb függő léleken, és az MMT és a helyettesítő narkotikus kezelések „fejlett tudománya” csak a saját helyzetük javításában volt sikeres. A valódi megoldás az egyes egyénekben szükséges út, érettség és fejlődés értékelésében rejlik.

Trump idején, 2017-től a 2020-as Covid-19 miatti lezárásokig, az Egyesült Államokban évtizedek óta először csökkent az opioid-túladagolásos halálesetek száma, ezt a tényt a média nagyrészt figyelmen kívül hagyta. Míg a fentanil térnyeréséről gyakran beszámoltak, a halálesetek számának általános csökkenése szinte teljesen meg sem említésre került. Itt a New York Timesnak adok elismerést.

Az opioidokkal összefüggő halálesetek számának ez a csökkenése önmagában talán nem Trump elnök közvetlen kábítószer-ellenes erőfeszítéseinek tulajdonítható, hanem inkább gazdasági varázspálcájának, amely történelmileg alacsony munkanélküliségi rátákat eredményezett. Trump alatt a munkanélküliség 4% alá esett, ami jelentősen alacsonyabb, mint az Obama-évek átlagos ~7-8%-a. Ez a gazdasági javulás különösen a lakosság marginalizált rétegeinek kedvezett, akik gyakran a leginkább ki vannak téve az opioidfüggőségnek és a kétségbeesésnek. Mivel több embernek volt munkája, az opioid-értékesítés, -használat és -túladagolás ciklusa a gyengülés jeleit mutatta. 

Ez az eredmény nagyon is összhangban van Alexander professzor adaptív modelljével. Végső kívánságom az lenne, hogy a betegségmodell alkalmazkodjon ehhez.