Az intenzív osztály napkelte előtt
Az intenzív osztály (ICU) már napkelte előtt megint zsúfolásig megtelt. 40 évnyi orvosi pályafutás után már nem is tudom, mit jelent egyáltalán a „tele”. Úgy érzem, minden intenzív osztály már csak egyetlen betegre van a katasztrófától. A betegek a sürgősségi osztályokon várnak olyan ágyakra, amelyek nem is léteznek. Már úton van egy újabb átszállítás, mert valaki azt hiszi, hogy az intenzív osztályon még van szabad hely. Az ápolók kimerültek. A lakók kimerültek. A családok félnek. Az orvosok próbálnak tisztán gondolkodni, miközben csörögnek a telefonok, megszólalnak a riasztók, halmozódnak a kórlapok, és valahol valaki ellenőrzi a műszerfalakat és a foglaltsági számokat, miközben néhány méterrel arrébb igazi emberek küzdenek a légzéssel.
Tisztán emlékszem egy reggelre, mert évekkel később is felkavaró. Egy adminisztrátor bejött az intenzív osztályra, és megkérdezte az egyik betegem „tervét”, mivel a biztosítása a hét végén lejár. Emlékszem, hogy dühös voltam, nem azért, mert a fizetésem érdekelt, hanem azért, mert rájöttem, mekkora intézményi nyomás nehezedett az orvosi döntésekre. A hangsúly már nem azon volt, hogy a betegnek szüksége van-e intenzív osztályos ellátásra, vagy hogy a családja megérti-e, mi történik. Ehelyett a „biztosítási óráról” folyt a beszélgetés. Ott álltam, és azon tűnődtem, mikor vált ez normálissá. Mikor szűntek meg a kórházak kórháznak tűnni, és mikor kezdtek el nagy rendszereknek tűnni, amelyek az embereket útvonalak, létszámok és fedezeti korlátok szerint mozgatják?
A teremben senki sem tűnt megdöbbentnek, mert mindenki már megértette azt a környezetet, amelyben működtünk. Talán ez az a rész, ami a legjobban zavar, és ami arra késztetett, hogy megírjam ezt a cikket. Alkalmazkodtunk hozzá. Normalizáltuk. Az emberi lények szinte bármit normalizálni tudnak, ha elég sokáig élnek benne. Az orvosok különösen sebezhetőek ezzel szemben, mert az orvostudomány arra képezi ki őket, hogy csendben elviseljék a hatalmas nyomást. Továbbra is működünk, mert a betegeknek továbbra is szükségük van ránk. Továbbra is működünk, mert a betegek folyamatosan érkeznek. Meggyőzzük magunkat, hogy ez egyszerűen a modern egészségügy. De vannak éjszakák, általában nagyon késő este, miután véget értek a vizitek, és az intenzív osztály néhány percre elcsendesedik, amikor ott ülök, és azon tűnődöm, mikor kezdett el az orvostudomány veszíteni magából.
Emlékszem egy másik beszélgetésre évekkel ezelőttről, ami szintén rosszul lettem. Valaki szinte mellékesen elmagyarázta, hogy ha átszállítunk egy beteget egy akut ellátó intézménybe (LTAC), és ott marad a kötelező 21 napot, akkor visszamehet a kórházba, mert „a biztosítási óra visszaáll”. Amikor ezt a kifejezést először hallottam, kevésbé tűnt gyógyszernek, és inkább úgy, mintha valaki egy üzleti szerződésben lévő kiskaput írna le. Eközben egy valódi ember feküdt abban az ágyban, lélegeztetőgéphez és táplálócsövekhez csatlakoztatva. Egy család volt valahol, rettegve attól, hogy vajon túléli-e a szeretteik. De a beszélgetés az órákról, a határidőkről, a biztosítási napokról és a logisztikáról szólt.
Még mindig eszembe jutnak ezek a beszélgetések. Nem azért, mert teljesen sokkoltak. Elég sok év után a modern egészségügyben már nagyon kevés dolog lepi meg az orvosokat. Talán ez is része a problémának. Hozzászokunk olyan dolgokhoz, amiknek még mindig zavarniuk kellene minket.
Amikor a kórházak gyárakká váltak
Négy évtizedet töltöttem orvosi pályán. Négy évtizedet töltöttem intenzív osztályokon, sürgősségi osztályokon, traumatológiai részlegeken, kórházi folyosókon, családi megbeszéléseken, szabályzatok szerint, és olyan éjszakákon, amikor soha nem aludtam, mert túl sokan voltak túl betegek. Azért kezdtem az orvostudományt, mert őszintén törődtem a betegekkel. A legtöbb orvos így tett. Ez az a rész, amit sokan az orvostudományon kívül még mindig nem értenek teljesen. Az orvosok nem azért áldozzák fel az életük éveit, nem mulasztanak el ünnepeket, nem teszik tönkre az alvási ütemtervüket, és nem cipelik ezt a fajta érzelmi terhet, mert az áteresztőképességi mutatók maximalizálásáról vagy a dokumentáció betartásáról álmodoznak. Azért kezdtünk az orvostudományban, mert segíteni akartunk az embereknek. Ma már egyszerűnek hangzik ezt kimondani, talán még naivan is, de igaz.
Valahol a gyógyítás is megváltozott. A kórházak is megváltoztak. Először a nyelv változott meg, mert ezek az átalakulások mindig így kezdődnek. A betegek lassan „áteresztőképességi problémákká” váltak. Az ágyak „kapacitásgazdálkodássá” váltak. Az elbocsátások „áramlásoptimalizálássá” váltak. Az intenzív osztály „kihasználtsággá” vált. Az orvosok „szolgáltatókká” váltak. Minden lassan kezdett kevésbé emberinek és inkább működőképesnek tűnni. És végül a kórházak már nem az emberekről való gondoskodás köré épülő helyekként tűntek, hanem hatalmas feldolgozóközpontokként, ahol maga a mozgás vált prioritássá.
Alapvetően „Vigyék be őket”, „Vigyék ki őket”, „Nyissa ki az ágyat”, „Csökkentse a bent tartózkodás idejét a profit maximalizálása érdekében”, „Vigye át a beteget egy hosszú távú intenzív osztályra”, „Ürítse ki az intenzív osztályt”, és így tovább.
Ma már minden kórházban vannak irányítópultok, grafikonok, áteresztőképességi bizottságok, működési célok, elbocsátási mutatók és végtelen megbeszélések a mozgásról. Minden a mozgásról szól. Néha úgy tűnik, mintha a modern egészségügy egy nagy forgóajtó lenne. A betegek bejönnek az egyik oldalon, és mindenki elkezdi kitalálni, hogy milyen gyorsan tudnak biztonságosan – vagy néha kevésbé biztonságosan – kijutni a másik oldalra.
A furcsa az, hogy sok fiatalabb orvos valószínűleg azt gondolja, hogy ez normális, mert ez az egyetlen gyógyszer, amit ismernek. A rendszert örökölték, miután az megváltozott. Végtelen kattintgatás. Kötelező modulok. Dokumentációs követelmények. Áteresztőképességi megbeszélések. Biztosítási csatározások. Állandó elektronikus megszakítások. Számukra ez már gyógyszernek tűnik. De nem mindig volt így. A kórházak egykor bizonyos szempontból lassabbnak tűntek, nem hatékonytalannak, csak emberibbnek. Az orvosoknak volt idejük gondolkodni, a családokkal ülni, és a betegre koncentrálni állandó működési nyomás nélkül.
Most minden kapkodónak tűnik. Még a halál is kapkodónak néha. Nem szívesen írom le ezt, de igaz. A családoknak alig van idejük feldolgozni a szörnyű híreket, mielőtt megkezdődnének a tárgyalások az elhelyezési lehetőségekről, az áthelyezési tervekről, a biztosítási limitekről vagy a hazabocsátási tervekről. Az orvostudomány körüli gépezet néha teljesen elnyomja az emberségét. És őszintén szólva azt hiszem, az orvosok mélyebben érzik ezt a veszteséget, mint azt sokan gondolják.
A beteg valahol a kettő között
Az orvosok panaszkodnak az adminisztrátorokra, mert mindenkit frusztrálnak. Az orvosok panaszkodnak az elektronikus orvosi dokumentációkra, mert azok rengeteg időt vesznek el. De mindezen panaszok mögött valami mélyebb dolog történik az orvostudományban. Sok orvos csendben úgy érzi, hogy a hivatása, amelynek az életét szentelte, lassan eltűnik, még akkor is, ha mindenki haladásnak nevezi. Talán régimódinak tűnök, amikor ezt mondom. Talán frusztráltnak tűnök. Az igazság az, hogy frusztrált vagyok. Nagyon frusztrált. Mert nem azért léptünk be az orvostudományba, hogy magasan képzett alkalmazottak legyünk óriási egészségügyi vállalatoknál. Azért léptünk be az orvostudományba, hogy gondoskodjunk az emberekről életük legrosszabb pillanataiban. Ennek kellett volna minden középpontjában maradnia: a betegnek, a szenvedő emberi lénynek az ágyban. Nem a műszerfalnak. Nem a mutatónak. Nem az áteresztőképességi célnak. Nem a biztosítási órának.
Valahol útközben ezt túl könnyű volt elfelejteni. Ami a legjobban zavar, az nem az, hogy a kórházaknak pénzre van szükségük a túléléshez. Természetesen. A lélegeztetőgépek drágák. Az intenzív osztályos ápolók drágák. A kórházak nyitva tartása hatalmas összegekbe kerül. Mindezt megértem. Ami zavar, az az, hogy a beteg lassan másodlagossá válik a beszélgetésekben, ahol mindenki azt állítja, hogy a beteg érdekeit szolgálja. Mindez akkor történik, amikor az adminisztrátor a betöltésen gondolkodik, a biztosítótársaság az engedélyezésen, a kórház a tartózkodás hosszán, az esetmenedzser az elhelyezésen, az orvos pedig a betegre próbál gondolni, miközben minden irányból egyszerre elnyeli a nyomást.
Nem így kellett volna működnie az orvostudománynak. Előfordult már, hogy családtagok néztek rám, és kérdezték, mit tennék, ha a beteg a saját apám vagy anyám lenne. Ez a kérdés azonnal áttöri az intézményi nyelvet. Nem a mérőszámokról, az áteresztőképességről vagy a kihasználtság felülvizsgálatáról kérdeznek. Őszinteséget kérnek. Ítéletet. Emberiséget. Orvost kérnek. És ebben a pillanatban a világ összes műszerfala hirtelen nevetségesnek tűnik.
Az orvosok a gép szolgái lettek
Az elektronikus kórtörténet felgyorsította ezt a változást, jobban, mint azt az emberek gondolnák. A kórházak nagy előrelépésként reklámozták az elektronikus kórtörténetet (EMR). Azt mondták nekünk, hogy javítja a kommunikációt, csökkenti a hibákat, egyszerűsíti a munkát, és lehetővé teszi az orvosok számára, hogy több időt töltsenek a betegekkel. Na most, ez szinte viccnek hangzik. Az EMR nem szabadította fel az orvosokat. Eltemette őket.
Az orvosok ma már életük jelentős részét elektronikus rendszerekkel dolgozva töltik, melyeket többnyire olyan emberek terveztek, akik valószínűleg soha egyetlen éjszakát sem töltöttek intenzív osztályon. Bejelölünk bizonyos négyzeteket, válaszolunk a riasztásokra, kitöltjük a szükséges űrlapokat, megfelelünk a megfelelőségi szabályoknak, és olyan jegyzeteket írunk, amelyek inkább a számlázás, az auditorok, az adminisztrátorok, a biztosítótársaságok és az ügyvédek számára szólnak, mint a betegellátáshoz. Abbahagyjuk az orvosoknak szóló jegyzetek írását. Elkezdünk jegyzeteket írni a gépnek. Ez pszichológiailag megváltoztatja az embereket (a klinikusokat), még akkor is, ha nem ismerik fel azonnal.
Vannak mostanában olyan pillanatok a vizitek során, amelyek őszintén szólva abszurdnak tűnnek. Egy családtag sír, miközben az orvos próbálja fenntartani a szemkontaktust és kitölteni a kötelező dokumentációt, mielőtt egy újabb riasztás jelenik meg a képernyőn. A beteg beszél. A nővér kérdéseket tesz fel. Változnak a laboreredmények. Csörög a telefon. Egy másik felvétel vár lent. Valahol valaki átnézi a foglaltsági számokat, miközben az orvosok megpróbálják életben tartani a kritikus állapotú embereket.
És ebben a káoszban valahogy mégis elvárják az orvosoktól, hogy tisztán, együttérzően és mélyen gondolkodjanak az emberi szenvedésről.
Késő este, az intenzív osztályos műszakok után néha rájövök, hogy több időt töltöttem szoftverekkel, mint igazi emberekkel. Gondolj csak bele, milyen furcsa ez valójában. Valamikor az orvosok felhagytak a számítógépek használatával, és a szolgáikká váltak. Ezt mindenki tudja az orvostudományon belül. Szinte senki sem mondja ki nyilvánosan.
A kiégés nem a megfelelő szó
Egyre irritálóbbnak találom a kiégés szót, mert szerintem nem ragadja meg azt, amin sok orvos valójában keresztülmegy. A kiégés átmenetinek hangzik, mintha valami a fejedben történne. Úgy tűnik, mintha az orvosoknak csak több jógára, reziliencia-workshopokra, mindfulness alkalmazásokra vagy wellness szemináriumokra lenne szükségük. A kórházak szeretnek az orvosi wellnessről beszélni, mert ez lehetővé teszi számukra, hogy a problémát pszichológiai, és ne strukturális problémaként kezeljék. De sok orvos nem kiégett. Erkölcsileg kimerültek.
Nagy különbség van a fáradtság és aközött, hogy lassan rájössz, hogy a hivatás, aminek az életedet szentelted, már nem úgy néz ki, mint amiben elkezdted. Ez az érzés csendben épül fel ezernyi pillanat alatt. Egy beteget korábban hazaengednek, mint ahogy jónak látják, mert ágyakra van szükség. Egy orvos több időt tölt papírmunkával, mint gondolkodással. Egy nehéz családi beszélgetés félbeszakad, mert a kartonok nincsenek befejezve. Egy intenzív osztályos átszállítást elkapkodnak, mert valaki figyeli a foglaltsági számokat. Egy kezelési megbeszélést csendben alakít a nyomás, amiről senki sem beszél.
Ezen pillanatok egyike sem határozza meg önmagukban a modern orvoslást. Ez teszi a helyzetet pszichológiailag veszélyessé. Ritkán lép be valaki egy szobába, és követel valami nyilvánvalóan etikátlan dolgot. A nyomás finom. Adminisztratív. Pénzügyi. Állandó. Végül az orvosok már azelőtt elkezdik előre látni az intézményi nyomást, hogy bárki is hangosan kimondaná. Így formálják a rendszerek a leghatékonyabban az emberi viselkedést. Nem erőszakon keresztül. A környezeten keresztül.
Covid-19 és a töréspont
A Covid-19 számos olyan valóságot tárt fel, amelyeket az orvosok soha nem fognak teljesen elfelejteni. A világjárvány nem teremtett intézményes kontrollt az orvostudományon belül, mivel a gépezet már jóval a Covid-19 megjelenése előtt létezett. A Covid-19 azonban rávilágított arra, hogy milyen hatalmassá vált ez a gépezet, és milyen gyorsan válhatott másodlagossá a független klinikai megítélés az intézményes irányításhoz képest, miután a rendszerek válsághelyzetbe kerültek.
Kezdetben mindenhol bizonytalanság uralkodott. Az orvosok megpróbálták valós időben megérteni a betegség folyamatát, miközben rendkívüli érzelmi nyomás alatt álló, kritikus állapotú betegeket ápoltak. Elméletileg ennek a nyílt tudományos vita, a rugalmasság, a nézeteltérések és az agresszív klinikai megfigyelés pillanatának kellett volna lennie.
Ehelyett sok orvos az ellenkezőjét tapasztalta. A protokollok gyorsan szigorodtak. Az intézményi merevség fokozódott. A független gondolkodás hirtelen olyan módon vált veszélyessé, amilyet sok orvos korábban soha nem tapasztalt.
Emlékszem, hogy a kimerült orvosok az intenzív osztályon folytatott késő esti beszélgetések során magukban bevallották azokat a frusztrációikat, amelyeket soha nem mondtak volna ki nyilvánosan. Az orvosok csendben megkérdőjelezték a szabályzatokat a folyosókon, miközben a hivatalos megbeszéléseken ismételgették az intézmény üzeneteit. Az orvosok csapdába estek a klinikai megfigyelések és az intézmények által elvárt nyilvános kommunikáció között.
Sok orvos a Covid-19 alatt rájött, hogy sokkal kevésbé függetlenek, mint azt korábban hitték. Ez a felismerés néhány orvost véglegesen megváltoztatott.
És őszintén szólva, azt hiszem, az orvostudomány érzelmileg még nem heverte ki azt az időszakot.
Ez nem kiégés. Ez fogság.
Ez a cikk nem nosztalgia valamiféle mitikus aranykor után, mert az orvostudomány mindig is nehéz volt, és az egészségügyi rendszereknek feltétlenül szervezettségre, technológiára és struktúrára van szükségük. A szabványosítás néha életeket ment. Az információkhoz való elektronikus hozzáférésnek nyilvánvaló előnyei vannak. Senki sem akar komolyan orvosolni modern eszközök nélkül. De a szakmák fokozatosan elveszíthetik a lelküket anélkül, hogy láthatóan összeomlanának. Ez az, ami aggaszt 40 évnyi orvosi munka után.
Amikor az orvosok több időt töltenek a rendszerek, mint a betegek kiszolgálásával, az orvostudomány megváltozik. Amikor az orvosok félnek őszintén beszélni, az orvostudomány megváltozik. Amikor az áteresztőképesség csendben alakítja az ágy melletti döntéseket, az orvostudomány megváltozik. Amikor a dokumentáció fontosabb, mint az emberi jelenlét, az orvostudomány megváltozik. És amikor az orvosok lassan érzelmileg csapdába esnek hatalmas intézményi rendszerekben, amelyeket már nem irányítanak, akkor valószínűleg abba kellene hagynunk a kiégés fogságának nevezését, mert a kiégés nem írja le megfelelően azt, amit sok orvos most érez. Inkább fogságnak tűnik.
Csatlakozz a beszélgetéshez:
Megjelent egy Creative Commons Nevezd meg! 4.0 Nemzetközi licenc
Újranyomtatáshoz kérjük, állítsa vissza a kanonikus linket az eredetire. Brownstone Intézet Cikk és szerző.
