A modern orvostudományban a kor szellemét ma egyetlen szóval lehet megragadni: „több”. Több MRI-készülékre, több szűrésre, több sebészeti beavatkozásra, több gyógyszerre, több orvosra van szükségünk. Többre. Többre. Többre. Ahogy a kapitalizmus belső logikája az örök növekedésre épül, úgy az egészségügyi rendszerünk is.
Tekintettel erre a folyamatosan növekvő keresletre, nehéz kérdéseket kell feltennünk azzal kapcsolatban, hogy vajon a közös vagyonunk még nagyobb részének az egészségügyi rendszerünkbe való utalása jó megtérülést eredményez-e. Elvárhatjuk, hogy az egészségügyre fordított minden jó megtérülést hoz, de mi van, ha ezek a befektetések gyakran veszteségesek?
Az elmúlt 30 évben jelentős előrelépések történtek a betegségek terén, de a mindannyiunkat érintő gyakori betegségek közül sok esetében nagyon kevés előrelépést tapasztalunk. Mindezt a növekvő költségek ellenére. Az amerikaiak 2015-ben körülbelül 3.2 billió dollárt költöttek egészségügyre, ami 2023-ra körülbelül 4.8 billió dollárra nőtt, ami nagyjából 50%-os növekedést jelent. Ezzel szemben a GDP ebben az időszakban mindössze 25%-kal nőtt.
Mire megy nekünk a plusz pénz?
Az olyan fontos dolgokban, mint a várható élettartam, visszafelé haladunk. Az amerikaiak átlagos várható élettartama 2-3 évvel csökkent a világjárvány óta, és jelenleg a világ fejlett országai között az egyik legalacsonyabb a várható élettartamunk. A gyermekek és sok felnőtt mentális egészsége kráterekben van, annak ellenére, hogy rengeteg drága gyógyszert pakolunk ezekre a problémákra. A szív- és érrendszeri betegségek vagy a rák – az amerikaiak két legnagyobb gyilkosa – okozta halálozás csökkentésében elért bármilyen előrelépés többnyire kiábrándító, kicsi és fokozatos. És mindenekelőtt az egészségügy egyes kulcsfontosságú területein minél több pénzt költünk, annál rosszabb eredményeket érünk el, ez a gyakorlat pedig kulturálisan és pénzügyileg is csődbe visz minket.
A „több, több, több” mozgalom ellenére halkan, de egyre erősödő hang hallatszik azok közül, akik azt mondják, ideje fékezni, méghozzá gyorsan. Függetlenül attól, hogy melyik területet nézzük: kórházak, orvosi szűrések, gyógyszeres kezelések, ortopédiai műtétek, rákkezelések, nevezzük meg, szinte mindenhol felhozható az érv amellett, hogy lassítanunk kell az egészségügyi tevékenységet, különösen azokon a területeken, ahol egyértelműen negatív hozamot hoz.
Azt állítanám, hogy egyre inkább hagyjuk, hogy az öregedéssel járó normális hullámvölgyeket medikalizálják, ahol a jól élt élet tipikus jeleit betegségként és orvosi beavatkozásra szorulóként definiálják újra. Az öregedő népesség ezért egyre jövedelmezőbb piaccá válik.
A normális medikalizálása: Az ízületek „ősz haja”
Vegyünk egy példát, az ortopédiai sebészetet – hogy megvizsgáljuk, mit értek az alatt, hogy a normalitás medikalizációjaAz ortopéd sebészek jellemzően csípőt, térdet, könyököt, vállat, gerincet és kezet műtenek, gyakran fontos és alapvető szolgáltatást nyújtva.
Senki sem vitatná a csípőprotézis műtét értékét azoknál, akik elviselhetetlen fájdalmat szenvednek a kopott csípőízületek miatt. De nem minden ízületeinkkel kapcsolatos műtét vagy orvosi képalkotás szükséges. És némelyik káros is. Ha alaposan megvizsgáljuk az MRI- vagy CT-vizsgálatok, röntgenfelvételek, valamint a térd-, váll- vagy könyökműtétek mögött álló bizonyítékokat, azt tapasztaljuk, hogy sok vizsgálat vagy műtét, amelyet aláveszünk magunknak, szinte semmit sem tesz életünk hosszának és minőségének javítása érdekében.
Az MRI-készülékek használata kiváló példa erre. Úgy tűnik, mindenki azt hiszi, hogy nincs elég MRI-készülék, annak ellenére, hogy az MRI-készülékek összmennyisége óriási mértékben megnőtt. Az elmúlt évtizedben az MRI-készülékek száma egyes államokban 35%-kal nőtt, és az MRI-vel kapcsolatos teljes bevétel akár 40%-kal is megnőtt.
Az MRI-vizsgálatok egyértelműen nagy bevételt hoznak a kórházaknak, de mit is csinálnak valójában ezek a gépek? Spoiler-figyelmeztetés: gyakran alig tesznek többet, mint az öregedés természetes fiziológiai jeleinek észlelését.
Idén év elején a Finn Bizonyítékokon Alapuló Ortopédiai Központ (FICEBO) valami annyira elképesztőt tett, hogy nehéz elhinni, hogy ez senki másnak nem jutott eszébe. Körülbelül 600 egészséges, középkorú finnt vontak be, és MRI-vizsgálatot végeztek a vállukról. Ezeknek az embereknek nem volt fájdalmuk vagy tünetük. Pont olyanok voltak, mint te és én, hétköznapi emberek.
Az eredmény? Ezen egészséges, 41 és 76 év közötti felnőttek kilencvenkilenc százaléka legalább egy rotátorköpeny-rendellenesség volt MRI-nNincsenek tünetek. Nincs fájdalom. Nincs eltorzulás. De egy high-tech gép közli velük, hogy betegek. Ez a szemfelnyitó tanulmány februárban jelent meg a ... JAMA Internal MedicineMeg kellett volna ráznia az orvosi világot, de alig keltett hullámokat.
Gondoljuk át ennek a következményeit. Mit gondoljunk arról a tényről, hogy a vállunkban található „rendellenességeket” MRI-vizsgálatokkal találják meg? szinte mindannyian, akiknek semmilyen tünetük sincs? Nem volt különbség a teljes vastagságú repedések előfordulásában a tünetekkel rendelkező és a tünetmentes betegek között. Annak ellenére, hogy az amerikaiakon évente több milliárd drága MRI-vizsgálatot végeznek, ennek a tanulmánynak az eredményei arra utalnak, hogy a középkorúak rotátorköpeny-változásai esetében ezek ugyanolyan normálisak, mint az őszülés és a ráncok az idősebb embereknél. Amikor ezeket a véletlenszerű leleteket használjuk fel a műtét igazolására, nem egy betegséget gyógyítunk, hanem drága, invazív beavatkozásokat végzünk az öregedés természetes folyamatán.
Most extrapoláljuk ezt a térdekre. Ugyanez a helyzet: sok „normális” térdű embernél „meniszkus szakadást” találnak az MRI-készüléken.
Érvek a „deimplementáció” mellett: Miért kell leállítani bizonyos műtéteket?
A felírás világában mostanában nagy az érdeklődés a „felírás visszavonása” iránt, ami a receptek aktív csökkentését, sőt néha teljes megszüntetését jelenti a betegek ellátásának javítása érdekében. Az orvosi eljárások világában ez egy erős érv a „felírás visszavonása” mellett, ami az eljárások értékének újragondolását és az eljárások elvégzésének idejére vonatkozó szabályok újraírását jelenti. Ez nem csak a felesleges vizsgálatok elkerüléséről szól, hanem a gyakori műtétek elkerüléséről is, amelyekről a magas színvonalú tudomány bebizonyította, hogy hatástalanok. Két nagyszabású, ismét finn kutatók által végzett vizsgálat rombolta le a mélyen gyökerező orvosi hiedelmeket a következőkkel kapcsolatban: váll és a térdfájdalom.
Artroszkópos szubakromiális dekompresszió (ASD)– a vállban lévő csont egy részének eltávolítása elméletileg azért történik, hogy „növelje a teret” az inak számára azok számára, akik az úgynevezett „vállbecsípődéstől” szenvednek.
Ez az egyik leggyakrabban végzett ortopédiai beavatkozás világszerte. Azonban a magas színvonalú kutatások, mint például ezt a tárgyalást megállapította, hogy az ASD eljárás kínálta nincs releváns előny egy placebo műtéthez képest (ahol megvizsgálják az ízületet, de nem távolítanak el csontot). Még egy 10 éves követésaz eredmények változatlanok maradtak. British Medical Journal „határozottan ajánlja” a műtét elvégzése ellen, mivel az nem hatékonyabb, mint a semmittevés. Ezen bizonyítékok ellenére világszerte széles körben, és gyakran végeznek ASD-műtéteket.
De ez nem a legrosszabb példa.
A szükségtelen műtétek plakátgyereke az APM vagy artroszkópos részleges meniszkusz eltávolítás (APM) degeneratív térdszakadások esetén. Ezt a régóta alkalmazott „meniszkus reszekciós” műtétet a térd meniszkuszszakadásának kezelésére már évek óta tanulmányozzák. A a legjobb és leghosszabb tárgyalás valószínűleg a Hűségpróba volt (a múlt hónapban jelent meg a New England Journal of Medicine), amely során a betegeket tíz éven át követték nyomon, ami szinte példátlan időtartam az ortopédiai sebészet világában. Az eredmények egyértelműek: az APM minimális vagy semmilyen javulást nem eredményez a tünetekben a placebo műtéthez képest. A klinikai haszontalanságon túl a gazdasági értékelések arra a következtetésre jutnak, hogy az APM degeneratív szakadások esetén... nem költséghatékonyMiért? Hosszú távon a betegek általában rosszabbul járnak, mivel ezek a műtétek nagyobb valószínűséggel okoznak ténylegesen... felgyorsítja a térdízületi osteoarthritis kialakulását.
A gazdasági áldozatok: az észak-amerikai „fejőstehén”
Míg olyan országok, mint Finnország, világelsők az alacsony költségű ortopédiai beavatkozások „kiiktatásában”, az észak-amerikai kórházak jelentős összegeket fektetnek be ezekbe a „pénzügyileg finanszírozott” beavatkozásokba. Az Egyesült Államokban körülbelül 750 000 térdmeniszkusz eltávolítás vagy helyreállító műtét évente végzik el. A pénzügyi teher óriási, csak az Egyesült Államokban évi több milliárd dollárt tesz ki. Egy APM átlagos költsége 3,800 és 4,300 dollár között mozog, de biztosítás nélkül a költségek elérhetik a 10 000 és 15 000 dollárt is.
Csak az Egyesült Államokban a térdek szükségtelen műtét előtti vizsgálatai és képalkotása becslések szerint... 9.5 milliárd dollárnyi elkerülhető kiadás egyetlen év alatt.
Az alacsony költségű ellátás egyik kulcsfontosságú jellemzője a joghatóságok közötti eltérés. Hasonlítsunk össze két hasonló helyet, és tegyük fel a kérdést: miért van ilyen hatalmas különbség bizonyos beavatkozások gyakoriságában? Például mit gondoljunk arról a tényről, hogy Floridában vagy Texasban a sebészek kétszer annyi meniszkusz eltávolítási beavatkozást végeznek fejenként, mint Washingtonban vagy Oregonban? A texasiak és a floridaiak jobb ellátásban részesülnek? Egyáltalán nem. Most hasonlítsuk össze Finnországot, ahol gyakorlatilag egyáltalán nem végeznek meniszkusz eltávolítást, az Egyesült Államokkal, ahol évente félmillió ilyen beavatkozást végeznek. Mondhatjuk, hogy az amerikai térdek jobban járnak? Egyáltalán nem. A lényeg az, hogy amikor egy alacsony költségű beavatkozásról van szó, akkor széles skálán mozognak a variációk, és ez... indokolatlan eltérés– a kezelési arányok közötti különbségek a földrajzi elhelyezkedés, nem pedig a klinikai szükséglet alapján – a mennyiséget az érték helyett jutalmazó rendszer jellemzője.
Rendszerszintű és etikai kényszer: Háborút kell indítanunk az egészségügyi pazarlás ellen
Számos figyelemre méltó csoport létezik az Egyesült Államokban, amelyek megpróbálnak szembeszállni a gyógyszerek iránti szüntelen kereslettel, mint például a Choosing Wisely, az Institute for Healthcare Improvement vagy a Lown Institute. Jól tanulmányozzák a modern amerikai orvoslás nagy részét jellemző hiábavalóságot és pazarlást. Ugyanakkor olyanok, mint a hősies Dávidok, akik az Orvosi Ipari Komplexum Góliátjai ellen harcolnak.
Azonban egy nemes, közösségi szellemű gyakorlatért küzdenek, ahol a hatástalannak vagy károsnak bizonyult orvosi gyakorlatokat vagy beavatkozásokat felhagyják. Az Orvostudományi Intézet jelentései arra utalnak, hogy amennyire csak lehet... Az egészségügyi ellátás 30%-a alacsony értékűnek minősül, ami semmilyen betegelőnyt nem biztosít, vagy ami még rosszabb, bizonyítékokon alapuló kárt okoz. Amíg az egészségügyi rendszereket nem sikerül megfékezni a „több” áramlatával szemben, addig megtagadjuk a szükséges erőforrásokat ahhoz, hogy magas értékű ellátást nyújthassunk azoktól, akiknek valóban szükségük van rá.
A deimplantáció nem pusztán költségmegtakarítási célú, hanem központi szerepet játszik a egészségügyi méltányosság és fenntarthatóságAz alacsony értékű ellátásnak fizikai, pszichológiai és pénzügyi következményei vannak, amelyek hatással vannak az egészségügyi munkaerőre és a környezetre. Az alacsony értékű ellátás, ahol az állami finanszírozók úgy döntenek, hogy bizonyos eljárások nem méltóak a közfinanszírozásra, gyakran a magánszektor felé tereli az embereket, ahol a saját zsebükből fizetik az alacsony értékű ellátást. Ez őrület. Különösen, ha figyelembe vesszük, hogy az alulszolgáltatott lakosság problémája is fennáll, akik a legnagyobb kockázatnak vannak kitéve az alacsony értékű ellátás igénybevételére, ami tovább növeli az egészségügyi eredmények közötti egyenlőtlenségeket.
Az USA-nak utol kell érnie a világ többi részét, és szisztematikusan azonosítania kell a túlzott használat területeit, a változás akadályait, majd hatékony csökkentési és „deimplálási” programokat kell kidolgoznia és terjesztenie.
A fenntartható egészségügyi rendszerhez vezető út megköveteli, hogy ne kezeljük ízületeink „ősz haját” sebészeti vészhelyzetként. Amíg továbbra is milliárdokat költünk fájó vállak vagy térdek műtéteire, amelyekről bebizonyosodott, hogy nem jobbak a placebónál, addig elszívjuk az életmentő ellátáshoz szükséges erőforrásokat.
Csatlakozz a beszélgetéshez:
Megjelent egy Creative Commons Nevezd meg! 4.0 Nemzetközi licenc
Újranyomtatáshoz kérjük, állítsa vissza a kanonikus linket az eredetire. Brownstone Intézet Cikk és szerző.
