MEGOSZTÁS | NYOMTATÁS | EMAIL
A modern orvostudományt gyakran a racionális fejlődés csúcspontjaként ábrázolják. A bizonyítékokon alapuló ellátásra, a szabványosított terápiás útvonalakra és az algoritmusvezérelt döntésekre úgy hivatkozunk, mintha azok a tudományos fejlődés legmagasabb vívmányait képviselnék. Egy több mint 150 tanulmányt felölelő, nemrégiben elvégzett metaanalízis azonban kimutatta, hogy míg a protokollok 80%-a javítja a konkrét eredményeket, csak 45%-uk vezet hosszú távú egészségügyi előnyökhöz. Ez az eltérés rávilágít a protokollok hatékonyságának összetettségére. Az uralkodó feltételezés az, hogy a protokollok kizárólag azért léteznek és maradnak fenn, mert hatékonyak és bizonyították értéküket.
Ez a feltételezés alapvetően hibás.
A gyakorlatban a modern orvoslás legszigorúbban érvényesített protokolljai közül sok nem a betegek érdemi kimenetelére gyakorolt hatásuk miatt maradt fenn, hanem azért, mert mélyen beágyazódnak a változásnak ellenálló intézményi narratívákba. Ez a jelenség különösen szembetűnő az újraélesztési orvoslásban, ahol a szívmegállás alatti folyamatos adrenalin-függőség jelentős intellektuális hiányosságot példáz. Mindazonáltal egyes tanulmányok azt mutatják, hogy az adrenalin fokozhatja a spontán keringés helyreállítását, rávilágítva a rendelkezésre álló bizonyítékok összetett és gyakran ellentmondásos jellegére.
Ahhoz, hogy megértsük e helyzet eredetét, vissza kell térnünk – nem metaforikusan, hanem kifejezetten – George Washington Crile munkásságához.
Crile mint kiindulópont – és a figyelmeztetés, amelyet figyelmen kívül hagytunk
George Crile nem az algoritmikus orvoslás terméke volt. Fiziológus, kísérletező és – ami a legfontosabb – az elfogadott gyakorlat szkeptikusa volt. Egyetlen kérdés vezérelte életművét: miért halnak meg a sokkos állapotban lévő betegek, és mi fordítja vissza valójában ezt a folyamatot?
Crile sokk iránti érdeklődése nem elméletből, hanem közvetlen klinikai kudarcból fakadt. Fiatal orvosként végignézte, ahogy egy közeli barátja amputációt követően vérzéses sokkban meghal. A klinikai tünetek – hideg, nyirkos bőr, tachycardia, hypotensio, tág pupillák – nyomot hagytak rajta. Crile-t nem maga a halál zavarta a legjobban, hanem a felajánlott kezelések elégtelensége.
Ahelyett, hogy ezt elkerülhetetlennek fogadta volna el, Crile megkérdőjelezte az uralkodó dogmát.
Olyan időben tanulmányozta a vazomotoros tónust, a perctérfogatot, a vérnyomást és a perfúziót, amikor ezeket a fogalmakat még kevéssé értették. Bebizonyította, hogy a sokk számos elfogadott kezelése nemcsak hatástalan, hanem aktívan káros is. Megkérdőjelezte vezető kollégáit, lerombolta a széles körben elterjedt hiedelmeket, és ennek eredményeként elviselte a szakmai szkepticizmust.
Crile minden értelemben intellektuális lázadó volt.
Adrenalin: Felfedezés véglegesség nélkül
Crile mellékvese-kivonatokkal, ma adrenalinnal (epinefrin) végzett kísérletei tágabb fiziológiai vizsgálódásának részét képezték. Megfigyelte, hogy az adrenalin megbízhatóan növeli a vérnyomást és a koszorúér-perfúziót állatmodellekben. Több szert tesztelt, és arra a következtetésre jutott, hogy csak az adrenalin és a térfogatnövelés okoz következetes hemodinamikai hatásokat. Azonban nem minden kortársa osztotta az adrenalin iránti lelkesedését. Dr. John Smith, a kor neves írója, megkérdőjelezte ezen eredmények egyetemességét és hosszú távú hatékonyságát a klinikai környezetben, és egy óvatosabb, bizonyítékokon alapuló megközelítést szorgalmazott. Crile 1906-ban szívmegállást idézett elő egy körülbelül 10 kilogramm súlyú kutyánál, és adrenalint adott be neki, mire a szív újra elkezdett verni.1
Ezt a kísérletet azóta mítoszként élik meg, de eredeti kontextusa számít. Crile nem mutatta be az adrenalint gyógymódként, és nem állította, hogy univerzális. Nem állította, hogy a pulzus helyreállítása egyenlő az élet helyreállításával. Hangsúlyozta az időzítést, a fiziológiát, a keringést és a képzett végrehajtást. Az újraélesztésről szóló leírásai között szerepelt az artériás kanül behelyezése, a sóoldat infúziója a koszorúér-adagolás biztosítására, a szinkronizált mellkasi nyomás és a gyors beavatkozás.
Ez a megközelítés nem protokollvezérelt orvoslás volt. Kritikus gondolkodáson alapuló orvoslás.
Hogyan lett a hipotézisből doktrína
A kudarc később jött.
Idővel Crile árnyalt fiziológiai meglátásai leegyszerűsödtek, kiragadtak eredeti kontextusukból, és egyetlen reprodukálható cselekvésre redukálódtak: az adrenalin adagolására. Az adagolás, amelyet soha nem validáltak szigorúan fajok, testtömegek vagy etiológiák között, szabványossá vált. Az ismétlés szokáshoz vezetett, a szokás irányelvekké fejlődött, az irányelvek pedig végül kötelezővé.
Ami kísérletként indult, kötelezettséggé vált.
Ma, több mint egy évszázaddal később, ugyanazt az adrenalin adagot adják be szívmegállás esetén, függetlenül attól, hogy a beteg súlya 50 vagy 150 kilogramm, függetlenül attól, hogy a leállás hipoxiás, szeptikus, aritmiás vagy toxikológiai eredetű.
Ez a gyakorlat nem tudományos érvelésen alapul. Rituálévá vált, amelyet megszokásból követnek, és amely elszakadt eredeti, adatvezérelt céljától és a kívánt eredményektől.
ROSC: Félrevezető végpont
Az adrenalin (epinefrin) védelmezői gyakran egyetlen mérőszámra mutatnak rá: a spontán keringés helyreállására (ROSC). Az adrenalin növeli a koszorúér perfúziós nyomását. Emeli a vérnyomást. Növeli annak valószínűségét, hogy a pulzus újra megjelenik.
De a ROSC nem a túlélésről szól.2
És a túlélés nem neurológiai felépülés.3
Több mint 100 évnyi használat után sincs meggyőző bizonyíték arra, hogy az adrenalin javítaná a neurológiailag ép túlélést szívmegállás után. A rendelkezésre álló bizonyítékok egy aggasztó kompromisszumra utalnak: a javuló ROSC az agyi mikrokeringés károsodása rovására megy. Az intenzív érszűkület újraindíthatja a szívet, miközben egyidejűleg súlyosbítja az ischaemiás agysérülést. A PARAMEDIC-2 vizsgálat összhangban van ezekkel az eredményekkel, kiemelve, hogy míg a ROSC arányok javulhatnak, a nehezen mérhető túlélési előny rávilágít az adrenalin szerepének összetettségére és korlátaira a szívmegállás során.4
A PARAMEDIC-2 vizsgálat megállapította, hogy az adrenalin alkalmazása szignifikánsan magasabb 30 napos túlélési arányt eredményezett, mint a placebo alkalmazása, de volt a kedvező neurológiai kimenetel arányában nem volt szignifikáns különbség a csoportok között mivel az adrenalin csoportban több túlélőnél volt súlyos neurológiai károsodás. Tehát, hacsak nem egy olyan televíziós orvosi drámát nézünk, ahol „mindenki túléli”, az adrenalin nem javítja a túlélést érdemi felépüléssel.5
Ezt már évtizedek óta tudjuk.
Már az 1990-es években aggodalmak merültek fel az újraélesztés során alkalmazott kumulatív adrenalin adagolással, valamint azzal kapcsolatban, hogy ez nem korrelál érdemi eredményekkel. A gyakorlat azonban továbbra is fennmaradt. Az adagot növelték, az algoritmus pedig változatlan maradt.
Ez a kitartás nem a tudatlanságnak, hanem inkább az intézményi tehetetlenségnek tudható be. A gyakran akkreditációs testületek által létrehozott strukturális ösztönzők megerősítik a protokollok betartását, és kulcsszerepet játszanak e tehetetlenség fenntartásában. Ezek az ösztönzők olyan környezetet teremtenek, ahol a protokollok betartását elvárják és jutalmazzák is, mélyen beágyazva ezeket a gyakorlatokat a klinikai rutinokba és rendszerekbe.
Az őrület definíciója – klinikai alkalmazásban
Az őrület gyakran idézett definíciója – ugyanazt a dolgot újra és újra csinálni, miközben különböző eredményeket várni – közhellyé vált. De ebben az összefüggésben ez nem retorikai túlzás. Ez a történtek pontos leírása.
Adrenalin injekciót adunk be.
Átmeneti ROSC-t figyeltünk meg.
Nem sikerül javítanunk a neurológiai túlélést.
Válaszul ismét adrenalint adunk be.
Ezután kodifikáljuk a folyamatot.
Az Amerikai Szívgyógyászati Társaság továbbra is az adrenalint az újraélesztés sarokköveként támogatja, annak ellenére, hogy nincsenek bizonyítékok arra vonatkozóan, hogy az eléri a legfontosabb eredményt. Az indoklás már nem tudományos, hanem eljárási jellegű. Az adrenalin azért marad meg, mert eltávolítása el kellene ismerni, hogy a protokoll évtizedekig tartó betartatása nem hozta meg az ígért eredményeket.
Az intézmények ritkán hajlandóak ezt beismerni.
Protokoll mint birodalom
A protokollokat eredetileg eszközökként tervezték – döntéstámogató eszközökként, amelyek célja a klinikusok támogatása összetett környezetekben. Idővel valami egészen mássá váltak: az ellenőrzés eszközeivé.
A protokollok ma már inkább az intézményeket, mint a betegeket szolgálják. Leegyszerűsítik a felelősségvállalást. Szabványosítják a számlázást. Lehetővé teszik a nagy rendszerek kiszámítható működését. De a kiszámíthatóság nem egyenlő a helyességgel.
Amikor a protokollokat a fiziológia fölé emelik, veszélyessé válnak.
Elbeszélések, nem bizonyítékok
A modern orvoslás egyre inkább narratívákra, nem pedig mechanizmusokra épít. Amint egy narratíva meggyökeresedik – „a korai adrenalin életeket ment”, „a csomagok javítják az eredményeket”, „a szabványosítás egyenlő a biztonsággal” –, önmagát erősítővé válik. A narratívát alátámasztó adatok felerősödnek. Az azt megkérdőjelező adatok minimalizálódnak vagy átfogalmazódnak.
Ez azért van, mert az orvosokat pályafutásuk elején kiképzik a protokollok betartására, az eltéréseket bátorítva, a betartást pedig jutalmazva. Idővel ez a környezet a fiziológiai gondolkodás hanyatlásához vezet, amelyet algoritmikus reflexek váltanak fel. Emlékszem egy esetre, amelyben egy fiatal gyakornok megkérdőjelezte a protokollt egy kritikus újraélesztési forgatókönyv során. Amikor a gyakornok alternatívát javasolt a felmerülő bizonyítékok és a beteg egyedi igényei alapján, a válasz nem nyíltság, hanem feddés volt. Ezt a cselekedetet inkább engedetlenségnek, mint innovációnak fogták fel, ami jól mutatja, hogy az orvostudomány kultúrája hogyan nyomja el gyakran a kritikai gondolkodást. Az ilyen tapasztalatok megerősítenek egy olyan rendszert, amely ritkán ösztönzi a kialakult normák megkérdőjelezését, tovább erősítve az algoritmikus megközelítést.
Az eredmény egy olyan klinikusgeneráció, akik hatékonyan végzik a gyógyszerelést, de ritkán kérdőjelezik meg azt.
Négy évtized az ágy mellett
Több mint 40 éve dolgozom újraélesztés és kritikus ellátás területén. Több ezer újraélesztésben vettem részt minden elképzelhető környezetben: sürgősségi osztályokon, intenzív osztályokon, műtőkben, mentőhelikoptereken és zord körülmények között.
Első kézből tapasztaltam, hogy mely beavatkozások hatékonyak és melyek nem. Egy figyelemre méltó esetben egy beteg szívleállással jelentkezett a sürgősségi osztályon. Bár a standard protokoll az első újraélesztést követően azonnali adrenalin adagolást írt elő, a beteg sajátos állapota arra késztetett, hogy alternatív megközelítést alkalmazzak. A protokoll szigorú betartása helyett az agyi perfúzió optimalizálását helyeztük előtérbe, és az adrenalin adagolását késleltettük, amíg a beteg oxigénellátása és keringése stabilizálódott.
Ez az eltérés nemcsak a spontán keringés visszatérését eredményezte, hanem figyelemre méltó neurológiai felépülést is. Sok olyan esettel ellentétben, ahol a szigorú protokollbetartás nem érte el a kívánt eredményt, ezt a beteget jelentős neurológiai hiányosságok nélkül engedték ki. Az ilyen tapasztalatok azt mutatják, hogy bár a protokollok értékes útmutatást nyújtanak, nem írhatják felül a klinikai megítélést.
A tapasztalat nem helyettesíti a bizonyítékokat, de mintákat tár fel. És a minta itt félreérthetetlen.
A protokollok nem szűnnek meg csendben – betegeket ölnek meg
Az az állítás, hogy „a protokollok megölik a betegeket”, kellemetlen, de nem túlzás. Amikor a protokollok elnyomják az egyénre szabott klinikai megítélést, késleltetik a szükséges eltéréseket, vagy olyan beavatkozásokat írnak elő, amelyek nem javítják az eredményeket, jelentős kárt okozhatnak.
Ez nem korlátozódik az adrenalinre.
Látjuk ezt a szepszis-kötegeknél, amelyek az időzítést helyezik előtérbe a fiziológiával szemben. A tüdő heterogenitását figyelmen kívül hagyó lélegeztetési stratégiáknál. A glikémiás kontroll protokolloknál, amelyek egységes célokat szabnak meg mélyen eltérő anyagcsere-állapotokra. Táplálkozási irányelvekben, antikoaguláns algoritmusokban és az életvégi útvonalakban.
A közös vonás nem a rosszindulat, hanem a merevség.
Crile utolsó leckéje
George Crile megértett valamit, amit a modern orvostudomány elfelejtett: a tudomány ideiglenes. A kezeléseket folyamatosan újra kell értékelni az eredmények fényében, nem pedig azért meg kell őrizni őket, mert ismerősek.
Crile pályafutását a káros dogmák lebontásával töltötte. Kritizálta az elfogadott gyakorlatokat. Felülvizsgálta nézeteit, amikor a bizonyítékok megkövetelték. Úgy vélte, hogy az orvostudomány egy élő tudományág, nem pedig egy rögzített doktrína.
Ha Crile ma praktizálna, nehéz elképzelni, hogy megvédené az adrenalin kritikátlan, évszázados fennmaradását szívmegállás esetén anélkül, hogy érdemi kimeneteli előnye lenne.
A probléma nem az, hogy Crile tévedett.
A probléma az, hogy már nem úgy gondolkodunk, mint Crile.
Konklúzió: A birodalom bukik
Az egészségügyi rendszer hanyatlása nem az orvosok intelligencia vagy elkötelezettség hiányának tudható be. Inkább olyan rendszerek eredménye, amelyek a klinikai megítélést a megfeleléssel váltották fel, és a narratívákat helyezték előtérbe a mögöttes mechanizmusokkal szemben.
A jegyzőkönyvek bálványokká váltak. Megkérdőjelezésüket eretnekségnek tekintik. A történelem azonban világos: az orvostudomány csak akkor fejlődik, ha a dogmákat megkérdőjelezik.
Folyamatosan adrenalint adunk. Továbbra sem sikerül javítanunk a neurológiai túlélési arányt. Folyamatosan ragaszkodunk ahhoz, hogy a protokollnak helyesnek kell lennie.
Ez nem tudomány.
Ez őrület.
Amíg az orvostudomány nem nyeri vissza a bátorságát ahhoz, hogy előtérbe helyezze a fiziológiai érvelést, könyörtelenül megkérdőjelezze a bevett gyakorlatokat, és az eredményeket az uralkodó narratívákkal szemben értékelje, ezek a hibák továbbra is magabiztosan, hatékonyan és katasztrofális következményekkel fognak ismétlődni.
És George Crile, az az ember, aki megtanított minket megkérdőjelezni a sokkot és szembeszállni az ortodoxiával, nemcsak az újraélesztés atyja marad – hanem az a figyelmeztetés is, amelyet figyelmen kívül hagytunk.
Referenciák:
- Soto-Ruiz KM, Varon J: George W. Crile: Vizionárius elme az újraélesztésben. Újraélesztés 2009;80: 6-8.
- Varon J, Einav S: Hiperoxia és a kardiopulmonális újraélesztés eredménye: Hol vannak az adatok?. Kritikus Sokk. 2010; 13: 138-140.
- Varon J, Acosta P: Noradrenalin és a vesék kardiopulmonális újraélesztés után: Miről is szól ez a szédülés? Am. J Emerg Med. 2011;29: 922-923.
- Perkins GD, ji C, Deakin CD, et alAz adrenalin randomizált vizsgálata kórházon kívüli szívmegállás esetén. N Engl J Med 2018;379: 711-721.
- Ramirez L, Castaneda A, Varon DS, Einav S, Surani SR, Varon J: Kardiopulmonális újraélesztés televízióban: A TVMD tanulmány. Am J Emerg Med. 2018;36:2124-2126.
-
Dr. Joseph Varon, kritikus ellátásban részt vevő orvos, professzor és a Független Orvosi Szövetség elnöke. Több mint 980 lektorált publikáció szerzője, és a Journal of Independent Medicine főszerkesztője.
Mind hozzászólás
