Mostanra mindannyian jól ismerjük a közösségi maszkviseléssel kapcsolatos közegészségügyi iránymutatások szeszélyes ingadozását. Kezdetben, A maszkok egyszerűen nem voltak igazán hatékonyakRöviddel ezután nemcsak mások védelmében voltak hatékonyak, hanem önvédelem céljából isAztán ők voltak megbízottLegutóbb azok a szövetmaszkok váltak általánossá, amelyeket bátorítottak közel két évig, amiket mi is megtanítottak kézzel alkotni a hírcsatornák által hirtelen, mintha egyik napról a másikra, a „arcdíszek."
Hogyan lehetséges, hogy egy olyan eszköz, amely már régóta létezik és tanulmányozott?1 ...jóval több mint 100 éven át az aeroszolos légúti vírusok kontextusában végzett kutatás hirtelen ennyire rosszul értettnek tűnik? Ez a mini-áttekintés azt az érvet fogja kifejteni, hogy az alacsony minőségű bizonyítékok és a szegényes bioetikai keretek mélyen feszült kapcsolatot alakítottak ki a maszkviselés és az amerikai lakosság között.
Bár biztosan mindannyian hallottuk már annak az érvelésnek valamilyen változatát, hogy az amerikaiak túl rövidlátóak vagy önzők ahhoz, hogy azt tegyék, amit az emberek... Ázsiai országok évtizedek óta tesszük, ez nem elegendő a jelen pillanat megértéséhez. A meglévő tudásunk figyelmen kívül hagyása, a költség-haszon elemzések elkerülése, és ami a legfontosabb, az alapvető etikai elvek tisztázásának elmulasztása visszafordíthatatlan károkat okozhat. az orvostudomány hitelessége és a közegészségügy azok szemében, akiket szolgálni kívánunk.
Influenza alapú vizsgálatok az arcmaszk hatékonyságáról
Fontos megérteni a COVID-19 előtti, az influenza kontextusában a maszkok hatékonyságával kapcsolatos kutatásokat, mivel – ahogy azt már korábban felismerték – mindkét légúti kórokozóról úgy gondolják, hogy képes pusztán légzéssel, kilélegzett aeroszolos részecskéken keresztül terjedni.2 A COVID-19 világjárvány előtt, még 2019-ben is, a WHO Globális Influenza Programja közzétett egy elemzést a nem gyógyszerészeti beavatkozásokról (NPI-k) egy potenciálisan halálos vírusos légúti világjárvány kontextusában,3 akkoriban egy új influenzatörzs okozta betegségnek tekintették a legvalószínűbbnek.
A szerzők 18 NPI – köztük a légzési etikett és az arcmaszkok – szisztematikus áttekintése alapján arra a következtetésre jutottak, hogy „[n]iányoznak a bizonyítékok a légzési etikett javításának és az arcmaszkok közösségi környezetben való használatának hatékonyságára vonatkozóan influenzajárványok és világjárványok idején.” Mindazonáltal a szerzők elismerik, hogy míg „[n]igy] számos kiváló minőségű, randomizált, kontrollált vizsgálat (RCT) igazolta, hogy az olyan egyéni védőintézkedések, mint a kézhigiénia és az arcmaszkok, legjobb esetben is kis hatással vannak az influenza terjedésére, … súlyos világjárvány esetén a fokozottabb együttműködés javíthatja a hatékonyságot.”
2020 elején hongkongi kutatók felismerték a közösségi maszkviseléssel kapcsolatos 2020 előtti szakirodalom alaposabb vizsgálatának fontosságát. Elismerve, hogy „az eldobható orvosi maszkokat…az egészségügyi személyzet általi viselésre tervezték, hogy megvédjék a betegek sebeinek véletlen szennyeződésétől, valamint a viselőjét a testnedvek fröccsenésétől vagy permetétől”, a Hongkongi Egyetem kutatói metaanalízist végeztek a sebészeti maszkok influenzaterjedés megelőzésére való használatáról nem egészségügyi intézményekben.4 Vizsgálatuk arra a következtetésre jutott, hogy „[n]em találtunk bizonyítékot arra, hogy a sebészeti típusú arcmaszkok hatékonyan csökkentenék a laboratóriumilag igazolt influenzaátvitelt, sem akkor, ha fertőzött személyek (forráskontroll), sem akkor, ha az általános közösség tagjai viselik őket a fogékonyságuk csökkentése érdekében” (lásd az 1. ábrát). Ezek a szerzők, a WHO szerzőihez hasonlóan, elismerik a megbeszélésükben, hogy a maszkok értékesek lehetnek más fertőzések átvitelének csökkentésében, amikor az egészségügyi erőforrások szűkösek. Ez azonban nem jelent pozitív bizonyítékot – hanem a kiváló minőségű pozitív bizonyítékok hiányát jelenti.
2020 novemberében Cochrane-féle szisztematikus áttekintést végeztek 67, a világjárvány előtti, randomizált, kontrollált vizsgálatról és klaszter-RCT-ről, amelyek a légúti vírusok terjedésének csökkentését célzó fizikai beavatkozásokat vizsgálták.5 A következtetések meglepőek voltak:
„A randomizált vizsgálatok összesített eredményei nem mutattak ki egyértelmű csökkenést a légúti vírusfertőzések számában az orvosi/sebészeti maszkok szezonális influenza alatti használata esetén. Nem voltak egyértelmű különbségek az orvosi/sebészeti maszkok és az N95/P2 légzőkészülékek használata között az egészségügyi dolgozók körében, amikor azokat a légúti vírusfertőzések csökkentése érdekében rutinellátás során alkalmazták. A kézhigiénia valószínűleg mérsékelten csökkenti a légúti betegségek terhét. A fizikai beavatkozásokkal kapcsolatos ártalmakat nem vizsgálták kellőképpen.”
Figyelemre méltó, hogy ez a Cochrane-áttekintés túlmutat a közösségi környezeteken, és kérdéseket vet fel az egészségügyi intézményekkel kapcsolatban is. A sebészeti maszkok és a maszk nélküli esetek összehasonlításakor a szerzők mérsékelt bizonyosságú bizonyítékokról számolnak be, amelyek szerint a laboratóriumi úton igazolt influenza elsődleges végpontjára csekély vagy semmilyen hatást nem gyakorolnak, a maszkok javára adott 0.91-es kockázati arány és a 95%-os konfidenciaintervallum 0.66 és 1.26 között van.
Mégis, 2020-ban olyan volt, mintha ez az irodalmi gyűjtemény soha nem is létezett volna. Így kezdődtek az erőteljes kísérletek a kerék újrafeltalálására.
RCT-k a COVID-19 világjárvány kezdete óta
A világjárvány alatt a Betegségellenőrzési és Megelőzési Központok (CDC) a vírus terjedésének korlátozására irányuló hatékony beavatkozásokkal kapcsolatos információk szakértőjeként pozicionálták magukat. Így a ... weboldal A „Tudományos összefoglaló: A maszkok közösségi használata a SARS-CoV-2 terjedésének megfékezésére” című tanulmány természetes forrásként szolgál, amelyből kiindulva megkezdhető a maszkviseléssel kapcsolatos, világjárvány idején végzett randomizált, kontrollált vizsgálatok vizsgálata.6 Meglepő módon ezen az oldalon mindössze két randomizált, kontrollált vizsgálatot (RCT) tárgyalunk részletesebben. Az oldalon a közösségi maszkviselés alátámasztásaként idézett első tanulmány is egy ilyen RCT – egy „nagyméretű, jól megtervezett, klaszter-randomizált vizsgálat Bangladesben”, amelyet 2020 végén végeztek. Ez egy széles körben elterjedt, elismert, megfelelően kontrollált vizsgálat, és érthető, hogy miért ez szerepel az első helyen – ez nyújtja a legerősebb valós, klinikailag releváns bizonyítékokat a maszkhasználatra vonatkozóan a COVID-19 átvitele esetén.
Mit mutatott a bangladesi tanulmány? Miután a vidéki bangladesi falvakat véletlenszerűen beosztották sebészeti maszk, szövetmaszk és intervenciós karok nélküli csoportba, intenzív maszkpromóciós stratégiát hajtottak végre az intervenciós falvakban.7 A kutatók azt találták, hogy a beavatkozás 29%-os abszolút növekedést eredményezett a megfelelő maszkviselésben az intervenciós falvakban. Azt is megállapítják, hogy „egyértelmű bizonyítékokat találtunk arra, hogy a sebészeti maszkok a tünetekkel járó szeroprevalencia 11.1%-os relatív csökkenéséhez vezetnek (korrigált prevalencia arány = 0.89 [0.78, 1.00]; kontroll prevalencia = 0.81%; kezelés prevalenciája = 0.72%). Bár a szövetmaszkokra vonatkozó pontbecslések azt sugallják, hogy csökkentik a kockázatot, a konfidenciahatárok magukban foglalják mind a sebészeti maszkokhoz hasonló hatásméretet, mind a hatás hiányát.” Összefoglalva, a szövetmaszkok hatásai nem tekinthetők statisztikailag szignifikánsnak (nincs hatás). A sebészeti maszkok eközben 0.09%-os abszolút kockázatcsökkenést eredményeztek a tünetekkel járó szeropozitivitásban a kontrollcsoporthoz képest. Ha ezt átszámítanánk egy tünetekkel járó szeropozitivitás megelőzéséhez szükséges „maszkviselési számmá”, akkor körülbelül 1-et kapnánk (1,111/1). Ez a szám drámaian magasabb lenne a COVID-0.0009 okozta súlyos betegség és haláleset végpontjai esetében.
Mit jelentenek ezek az eredmények? Megjegyzendő, hogy az elsődleges végpontok nem a súlyos betegség vagy halálozás voltak, hanem a tünetek megléte és a COVID-antitestek pozitív teszteredménye. A szerzők ismét 0.89-es COVID-szeropozitivitási prevalenciaarányról (más néven kockázati arányról vagy relatív kockázatról) számoltak be a sebészeti maszkot viselő és a maszk nélküli karokban. Ezen eredmények értelmezésekor összehasonlíthatjuk őket a fent tárgyalt Cochrane-áttekintéssel, amely laboratóriumilag megerősített influenza kockázati arányt talált 0.91-nek a sebészeti maszkot viselő és a maszk nélküli karokban.
A bangladesi eredmények minimálisan nagyobb kockázatcsökkenést mutatnak a maszkos ágon a jelen tanulmányhoz képest. Az eredményeket összehasonlíthatjuk a fent tárgyalt Hongkongi Egyetem tanulmányának 1. ábrájával is, amelyben laboratóriumilag megerősített 0.78-as influenza kockázati arányról számoltak be a sebészeti maszk és a maszk nélküli csoport esetében. A bangladesi tanulmány kisebb hatást mutat ebben az összehasonlításban. Mindkét influenzamaszkos vizsgálat arra a következtetésre jutott, hogy a sebészeti maszkoknak alapvetően nincs hatásuk. Mindhárom itt tárgyalt vizsgálat 95%-os konfidenciaintervallummal rendelkezett, amely magában foglalta vagy átlépte az 1-et, azt a pontot, amelynél a sebészeti maszkok és a maszk nélküli csoport ugyanazzal az eredménnyel jár. Úgy tűnik, hogy 2020 előtt a bangladesi tanulmány által talált hatásméretet legjobb esetben is minimálisnak, egyébként pedig értelmetlennek tekinthetnénk.
A CDC oldalán található második RCT egy dán tanulmány.8 E szerzők előzetes hiedelmei és elvárásai azt mutatták, hogy szerintük a fertőzések 50%-os csökkenése szignifikáns lenne, és tanulmányukat e hipotézis ellenében végezték. Az előzetes hiedelmek azért fontosak, mert alakítják azt, amit a kutatók keresnek. Ezek a szerzők nem ezt a csökkenést tapasztalták – ehelyett 0.3%-os abszolút kockázatcsökkenést találtak, ami körülbelül 14%-os relatív kockázatcsökkenésnek és körülbelül 0.85-ös kockázati aránynak felel meg (a 95%-os konfidenciaintervallum körülbelül 0.72–0.99 a szerkesztőnek küldött levél szerint).
Figyelemre méltó, hogy a CDC arra a következtetésre jutott, hogy a bangladesi tanulmány kimutatta, hogy „a maszkok közösségi használatának még szerény növekedése is hatékonyan csökkentheti a tünetekkel járó SARS-CoV-2 fertőzéseket”.6 Ez azonban számos kérdést vet fel: Mi kellene ahhoz, hogy jelentősen növeljük a maszkok hatékony használatát a közösségben, a tanulmány által kimutatott 29% fölé? Milyen hatással lenne egy társadalom társadalmi szövetére, ha ekkora erőfeszítést tennénk egy beavatkozás betartásának kiváltására, mindezt a tünetekkel járó szeropozitivitás maximális abszolút kockázatának 1% alatti csökkentése érdekében (ismét figyelmen kívül hagyva a betegség és a halál végpontjait)? Mit jelent az, hogy dollármilliókra és egy külföldi populációban végzett, alapoltási arány nélküli, hatalmas tanulmányra volt szükség ahhoz, hogy bebizonyítsák a kis hatást? És mit sugall ez a hasonló beavatkozások hatásáról az ország lakosságára nézve?
A bizonyítékok állapota
A fent felvetett kérdések egy másik kérdésre mutatnak rá – miért nem volt több randomizált, kontrollált vizsgálat (RCT), amelyek megpróbálták megválaszolni ezeket a kérdéseket? A maszkviselésre vonatkozó ajánlások és előírások mellett szóló érvek közül sok a következőkön alapul: biológiai valószínűség és szűrés tanulmányok, gyakran támaszkodva mannequinsEzek egyszerűen nem helyettesíthetik a nagyszabású, randomizált vizsgálatok során kapott valóban klinikailag releváns adatokat, különösen akkor, amikor a közpolitika erejét a maszkviselési előírásokon keresztül alkalmazzák. A való világ bonyolult. A valós világbeli akadályok figyelembevétele az egyetlen módja annak, hogy megállapítsuk, hogy egy beavatkozás valóban megvalósítható-e és megéri-e. Az eddigi, nagyon nagy szisztematikus áttekintésekből, metaanalízisekből és nagyszámú, randomizált, kontrollált vizsgálatból (RCT) álló bizonyítékok nem tűnnek alátámasztani egy ilyen politikát.
Ahogy Dr. John P. Ioannidis modellezte, a legtöbb publikált kutatási eredmény, amelyben a kutatók valamilyen összefüggést állítanak, valószínűleg hamis.9 A tudományos közösség számos tagja ismeri az orvosi kutatások reprodukálhatósági válságát. Így még ha egy új tanulmány sokkal jelentősebb hatásméretet mutatna ki, mint a fent tárgyaltak, azt meg kellene ismételni, és szigorú értékelésnek kellene alávetni, hogy felmérjék a látens torzításokat, amelyeket Ioannidis a tudományos kutatások nagy részét aláásóként azonosít.
Egy 2021 januárjában készült, a COVID-19 járvány idején viselt maszkok bizonyítékait vizsgáló áttekintésben a szerzők választ adnak arra, hogy miért nem végeztek több randomizált, kontrollált vizsgálatot (RCT).10 „[E]tikai problémák” – állítják – „megakadályozzák a maszkolás nélküli kontrollcsoport elérhetőségét.” Azt állítják, hogy „logisztikai és etikai okokból általában nem szabad elvárnunk, hogy kontrollált vizsgálatokat találjunk.” Mégis, pontosan etikai okokból kell leküzdenünk a randomizált, kontrollált vizsgálatok logisztikai akadályait a hatékonyság bizonyítása érdekében.
Ehelyett etikai kérdéseinket fejletlen országok vidéki falvaiba szerveztük ki. Ha a tisztviselők politikai tőkét kívánnak befektetni az állam kényszerítő hatalmának alkalmazásába a viselkedés kikényszerítésére, legalább erős bizonyítékokra van szükség. De ezen túlmenően a világjárvány kezdete óta még két évvel sem zajlott nyilvános vita arról, hogy melyek a megfelelő priorok a további kutatásokhoz, és mekkora hatásmértéknek kell lennie az ilyen fellépés igazolására. Sem a kutatók, sem a közegészségügyi döntéshozók nem tudták tisztázni, hogy milyen bioetikai elvek alapján működnek.
Etikai problémák a megbízások igazolásával
Amióta a maszkviselési kötelezettségeket bevezették, a maszkviseléssel kapcsolatos politikát a tekintélyre való téves hivatkozások, az alacsony minőségű bizonyítékokra vagy a minimális hatásméretekre való támaszkodás, valamint az olyan etikai elvek megsértése vezérli, mint az elővigyázatosság elve és a betegautonómia. Az elővigyázatosság elve azt állítja, hogy a beavatkozást szorgalmazóknak kell bizonyítaniuk a kár hiányát és az előnyök végleges jellegét. A betegautonómia elve központi szerepet játszik az orvostudományban. A világjárvány során megváltozott a maszkviselés alapja. Időnként azt mondták nekünk, hogy a maszkviselés csak magát védi – máskor azt mondták nekünk, hogy a maszkviselés a közelben lévőket védi, ezért mindenkinek elengedülhetetlen a maszkviselés egy haszonelvű etika szerint. A 2020-as Cochrane-áttekintésben a szerzők megjegyezték, hogy a károkat nem vizsgálták ki kellőképpen. Ez továbbra is igaz.11
Azonban az alacsony minőségű bizonyítékok alapvető etikai elvek figyelembevétele nélküli terjesztésének problémája az, hogy olyan viselkedéshez és intézményi döntésekhez vezet, amelyek teljesen elrugaszkodhatnak a valóságtól. Például az ember saját kockázatfelfogása pontatlan lehet. Egy személy, túlbecsülve a maszkviselés előnyeit, úgy dönthet, hogy meglátogat egy súlyosan immunhiányos szeretteit, abban a hitben, hogy a maszkviselésnek köszönhetően a kockázat nagy részét kiküszöbölte. Az emberek szóban vagy fizikailag... támadás ellenségesen leleplezett maszkos személyeket, akiket tévesen arra a téves hitre alapoztak, hogy mások tettei drámaian megnövelik a halálozási kockázatukat. Egy félelemmel teli, N95-ös maszkot és arcvédőt viselő bőrgyógyász megkérhet egy tünetmentes beteget, hogy tartsa vissza a lélegzetét arra az 5 másodpercre, amíg a maszkot eltávolították az arcbőr vizsgálata céljából, abban a hitben, hogy ez jelentősen csökkenti a COVID-19 fertőzés kockázatát. a CDC igazgatója tévesen állíthatnak egy abszurd módon magas százalékot, például több mint 80%-ot, amellyel a „maszkok” csökkentik a COVID-19 elkapásának esélyét. És a nagyon gazdag és képzett enklávékban található iskolakörzetek átállíthatja a gyerekeket az N-95-ös maszkok viselésére annak ellenére, hogy hiányoztak a gyermekpopulációkban vagy közösségi környezetben végzett validációs vizsgálatok.
Kénytelen lehet az ember megkérdezni: „Mi ebben a nagy ügy? #MaskLikeAKid!” De a fertőző betegségekkel kapcsolatos megközelítésünkben bekövetkezett változások nem ártalmatlanok, és nagy léptékben valósulnak meg. Az embereket arra ösztönzik, hogy egymást örökös betegséghordozókként tekintsék, és a természettel való, rugalmasságon és harmónián alapuló kapcsolatot alárendelik az élet alapvetően veszélyes, nem biztonságos és teljes kontrollal kezelhető nézetének olyan módszerekkel, amelyekre még erős bizonyítékaink sincsenek.
Bár heves vitát folytathatunk (és kell is) arról, hogy ez a nézet helyénvaló-e a kórházakban, minden bizonnyal embertelen lenne az emberi élet többi részére alkalmazni, különösen annak fényében, hogy minden légúti világjárvány elkerülhetetlenül elérte az endémiás állapotot.12
Az orvostudománynak története van abban, hogy patológiának minősíti azokat a dolgokat, amelyek a leginkább összekötnek minket a földi élettel, a napfénytől a leheletünkig – ez nem betegközpontú, hanem emberellenes. félévközi megközelítés...a politika kezd megváltozni. De két évig a maszkviselési előírásokat az a tényellenes kérdés vezérelte, hogy „Mi van, ha sokan meghalnak, mert nem hiszünk eléggé a maszkokban?”. Ez nem különbözött attól, mint amikor a kötelező egyetemes keresztséget azzal igazolták, hogy „Mi van, ha sokan a pokolba kerülnek, mert nem hiszünk eléggé Istenben?”. Ez nem tudomány. Ez szcientizmus.
Referenciák
1. Kellogg WH, MacMillan G. Gézmaszkok hatékonyságának kísérleti vizsgálata. American Journal of Public Health. 1920;10(1):34-42.
2. Scheuch G. A légzés elegendő: az influenzavírus és a SARS-CoV-2 terjedéséhez kizárólag légzés útján. Aeroszolos gyógyszerek és pulmonális gyógyszeradagolás folyóirata. 2020;33(4):230-234.
3. WH szervezet. Nem gyógyszerészeti jellegű közegészségügyi intézkedések a járványos és világjárványos influenza kockázatának és hatásának enyhítésére: melléklet: szisztematikus szakirodalmi áttekintések jelentése. 2019.
4. Xiao J, Shiu EY, Gao H és munkatársai. Nem gyógyszerészeti intézkedések az influenza világjárvány esetén nem egészségügyi intézményekben – személyi védőintézkedések és környezetvédelmi intézkedések. Felmerülő fertőző betegségek. 2020; 26 (5): 967.
5. Jefferson T, Del Mar CB, Dooley L és munkatársai. Fizikai beavatkozások a légúti vírusok terjedésének megszakítására vagy csökkentésére. Cochrane szisztematikus áttekintések adatbázisa2020;(11)
6. Megelőzés CfDCa. Tudományos összefoglaló: Maszkok közösségi használata a SARS-CoV-2 terjedésének megfékezésére. Letöltve: 4. február 2022. https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/science/science-briefs/masking-science-sars-cov2.html
7. Abaluck J, Kwong LH, Styczynski A és munkatársai. A közösségi maszkviselés hatása a COVID-19-re: Egy klaszterrandomizált vizsgálat Bangladesben. Tudomány2021:eabi9069.
8. Bundgaard H, Ringgaard AK, Raaschou-Pedersen DET, Bundgaard JS, Iversen KK. A maszkra vonatkozó ajánlás más közegészségügyi intézkedésekhez való hozzáadásának hatékonysága. Annals of Internal Medicine. 2021;174(8):1194-1195.
9. Ioannidis JP. Miért hamis a legtöbb publikált kutatási eredmény? PLoS gyógyszer. 2005; 2 (8): e124.
10. Howard J, Huang A, Li Z és munkatársai: A COVID-19 elleni arcmaszkok hatékonyságának bizonyítékokon alapuló áttekintése. Proceedings of the National Academy of Sciences. 2021;118 (4)
11. Liu IT, Prasad V, Darrow JJ. Mennyire hatékonyak a szövetből készült arcmaszkok?: Több mint egy évszázaddal az 1918-as influenzajárvány után a maszkok hatékonyságára vonatkozó állítások továbbra sem megalapozottak. Szabályozás. 2021; 44: 32.
12. Heriot GS, Jamrozik E. Képzelőerő és emlékezés: milyen szerepet kellene játszania a történeti epidemiológiának egy olyan világban, amelyet megbabonáz a COVID-19 és más járványok matematikai modellezése? Az élettudományok története és filozófiája. 2021;43(2):1-5.
Csatlakozz a beszélgetéshez:
Megjelent egy Creative Commons Nevezd meg! 4.0 Nemzetközi licenc
Újranyomtatáshoz kérjük, állítsa vissza a kanonikus linket az eredetire. Brownstone Intézet Cikk és szerző.
