A legutóbbi Brownstone-ról szóló cikkemben: A mémbetegség felemelkedéseNagyon kedvezőtlen színben tüntetem fel az egészségügyi szakmát, amelynek az életemet szenteltem. Mielőtt azonban mindenki teljes csalásként leírná az egészségügyi ágazatot, hadd biztosítsam Önöket, hogy vannak olyan esetek, amikor az orvosi fejlesztések nagy értéket képviseltek. Valójában az ok, amiért 20-30+ évvel túléltem a közeli családtagjaimat, szinte biztosan azoknak a rendelkezésemre álló kezeléseknek köszönhető, amelyek számukra nem voltak elérhetőek.
Az 1970-es években, amikor orvosi egyetemre jártam és rezidensképzést végeztem, a mérnöki szakma teljesen halott volt. Ennek következtében nagyszámú mérnökhallgató váltott orvosképzésre. Évtizedekig úgy gondoltam, hogy az 1970-es évek közepétől az 1990-es évek közepéig tartó időszakban történtek a valaha volt legnagyobb technológiai fejlődések az orvostudományban, nagyrészt a mérnökhallgatók számának köszönhetően, akik orvosnak jelentkeztek.
Az ebben a korszakban elért előrelépések közé tartozott a diagnosztikai eszköztárunk bővülése a CT, MRI, radioizotópos szkennelés, szonográfia, angiográfia, flexibilis optikák és fejlett vérvizsgálatok révén. Emellett a gyógyszeripari termékek fejlesztése is beindult, véleményem szerint az egyik legfontosabb újítás a magas vérnyomás jobb kezelése volt.
Míg az előző Brownstone-cikkem arra összpontosított, hogy ezek az előrelépések hogyan okoztak kárt, most a szívbetegségek kezelésében elért néhány olyan előrelépésre fogok összpontosítani, amelyek jelentősen javították a betegek életét. Kitérek néhány fontos félrelépésre és kitérőre is, amelyek az út során történtek. Ezenkívül kitérek a leküzdendő kihívásokra, amelyek némelyike veszélyeztetheti az elért eredményeket. Mindezt egészségügyi szakember és beteg szemszögéből fogom tenni.
Az 1970-es évek elején alapvetően kétféle szájon át szedhető gyógyszert alkalmaztak a magas vérnyomás kezelésére: a vízhajtókat és egy központi idegrendszerre ható vegyületet (márkanév: Aldomet). Ezek némileg hatékonyak voltak a vérnyomás csökkentésében. Arra azonban nem volt bizonyíték, hogy használatuk késleltette volna a szívbetegség vagy más érrendszeri állapotok kialakulását vagy csökkentette volna azok súlyosságát.
A szájon át szedhető vérnyomáscsökkentő gyógyszerek egy másik osztálya, a béta-blokkolók, amelyeket először az 1960-as években fejlesztettek ki, az 1970-es években egyre nagyobb mértékben terjedtek el. A béta-blokkolókat gyorsan követték az alfa-blokkolók, a kalciumcsatorna-blokkolók, az ACE (angiotenzin-konvertáló enzim) inhibitorok, az ARB-k (angiotenzin-receptor-blokkolók) és más, ritkábban használt gyógyszerek.
Ezzel egyidejűleg a koszorúerek anatómiájának angiográfiával történő tanulmányozásának képessége, valamint a koszorúér-bypass műtét (CABG), illetve az 1980-as évektől kezdődően az angioplasztika révén történő tényleges beavatkozás lehetővé tette számunkra, hogy késleltethessük a szívbetegség kialakulását (vérnyomáscsökkentő gyógyszerek alkalmazásával), és enyhítsük a károsodást, amikor az bekövetkezett (CABG és angioplasztika alkalmazásával).
Míg a vérnyomáscsökkentő gyógyszerek ezen további osztályainak elérhetősége lehetővé tette a vérnyomás csökkentését szinte minden betegnél, évekbe telt, mire megbízható adatokat szereztünk arról, hogy mely osztályok kombinációja eredményezte a legjobb eredményeket a szívbetegségek vagy más érrendszeri események, például a stroke késleltetett vagy csökkent előfordulása tekintetében. Összességében úgy vélem, hogy az 1980-as évekre elértük azt a pontot, ahol a kezelés előnyei optimalizálódtak.
Itt jön képbe a saját személyes történetem. Több mint 30 éve szenvedek súlyos magas vérnyomásban, olyannyira, hogy 3 gyógyszerre van szükség 4 hatóanyaggal a jó kontroll érdekében (vízhajtó, béta-blokkoló, alfa-blokkoló és ARB). Több mint egy évbe telt, mire kidolgoztam egy olyan kezelési rendet, amely minimális mellékhatásokkal szabályozta a vérnyomásomat, és azóta is ezt a kezelési rendet tartom, változatlanul. Azokon a ritka alkalmakon, amikor egy adott beavatkozás (például terheléses teszt) miatt minimálisan csökkentenem kellett a gyógyszeradagomat, a vérnyomásom egy-két napon belül 120/70-ről 180/110-re emelkedett! Ez azért fontos, mert a családomban két közeli rokonnál, akik súlyos magas vérnyomásban szenvedtek, nevezetesen az apámnál és az anyukájánál fordult elő korai halál szívbetegség vagy stroke következtében. Amikor éltek, az egyetlen elérhető vérnyomáscsökkentő szer a vízhajtó volt számukra.
Apám 1969-ben, 42 éves korában hirtelen meghalt, a boncolás során kiderült, hogy ez volt a harmadik miokardiális infarktusa. Bár köztudott volt, hogy súlyos magas vérnyomása van, a vérnyomásának néhány megmérésére adott néhány alkalom alapján soha nem kezelték; az irónia az egészben az, hogy bár azt akarta, hogy orvos legyek, soha nem bízott bennük. Az édesanyja, akiről köztudott volt, hogy súlyos magas vérnyomása van, valószínűleg vízhajtót szedett, amikor 1954-ben, 56 éves korában, vérzéses stroke következtében hirtelen meghalt. Néhány hónap múlva leszek 75 éves, és bár vannak szívbetegségre utaló jelek, fizikai fogyatékosságom nincs miatta. Nem kétséges, hogy a jó vérnyomásszabályozás fontos tényező volt ebben az eredményben, ahogyan az elmúlt 30-40 évben milliók és milliók számára is.
Másrészről viszont a kezelés megkezdéséhez szükséges vérnyomásszint meghatározására vonatkozó ajánlásokat folyamatosan csökkentik, annak ellenére, hogy az ezeket az ajánlásokat alátámasztó bizonyítékok erőssége nem volt optimális. Ezek az ajánlások túlságosan a „szakértői” testületek konszenzusos nyilatkozataira vagy a gyógyszeripar érdekképviseletére támaszkodtak, amelyek mindegyike a múltban kevésbé megbízhatónak bizonyult. Emiatt nagyon óvatosnak kell lennünk, nehogy egy megfelelően kiválasztott betegeknél bevált módszert alkalmazzunk, és addig feszegessük, amíg az előnyök eltűnni nem kezdenek.
Egy másik terület, ahol időbe telt meghatározni egy beavatkozás megfelelő indikációit, a koszorúér-átültetés (CABG) és az angioplasztika volt. Évekig ezeket az eljárásokat kizárólag a koszorúér anatómiája alapján végezték. Ma már tudjuk, hogy tünetek hiányában ezek az eljárások semmilyen előnnyel nem járnak. Miután ezt a különbségtételt felismerték, világossá vált, hogy az elvégzett beavatkozások körülbelül 60%-a nem volt szükséges. A CABG esetében, amelyet az 1970-es években és az 1980-as évek elején nagyon nagy számban végeztek (ezután az angioplasztika elérhetővé vált), pusztító következményekkel járt. Ez azért volt, mert az eljárás átlagosan körülbelül egy tucat egység vérátömlesztést igényelt.
Mivel az 1990-es évek elejéig nem tudtuk szűrni a vérellátást HIV és hepatitis C kimutatására, a CABG-betegeknél jelentős volt a HIV-fertőzés és/vagy a hepatitis C okozta májelégtelenség okozta halálozás előfordulása. Tekintve, hogy az eljárások 60%-a felesleges volt, ez rengeteg olyan HIV- és/vagy hepatitis C-eset, amelynek nem kellett volna megtörténnie. A leghíresebb beteg, aki CABG után HIV-ben halt meg, Arthur Ashe teniszsztár volt. Az ő esetében azonban a beavatkozás előtt szívrohama volt, és továbbra is fennálltak a tünetei, így a beavatkozás indikációi fennálltak.
Személyesen is érintett ez a helyzet, mivel az elmúlt 5 évben részleges koszorúér-elzáródásokat dokumentáltak nálam, amelyek az eredeti indikációk szerint jogosulttá tettek volna angioplasztiára. A tünetek hiánya miatt azonban a beavatkozást nem javasolták, és nem is végezték el.
És itt egy újabb kitérő. Az 1970-es és 1980-as években, a koszorúér-átültetés/angioplasztika problémáival párhuzamosan, az A típusú személyiségtípust (kemény vezetés, határidő-orientáltság) a koszorúér-betegség kockázatának növekedésével hozták összefüggésbe. Kiderült, hogy ez egy véletlenszerű felfedezés volt egy Tobacco Institute kutatótól. Az eredményeket ezután a dohányipar felhasználta, hogy elterelje a figyelmet a dohányzás pusztításáról. Ez nagy beruházásokhoz vezetett olyan kezelőklinikákba, amelyek szinte kizárólag ezzel a problémával foglalkoztak. Végül a füstfüggöny (elnézést a szójátékért) lelepleződött, és ezek a klinikák gyorsan eltűntek.
Az A típusú személyiség csak egy újabb mémnek bizonyult!
Bármely betegség megfelelő kezelésének kulcsfontosságú eleme, és összhangban van a mondással: először is, ne árts, hogy a beteg klinikai képét a rendelkezésre álló kezelésekkel összehangoljuk. Egy idős háziorvosom azt mondta nekem a praxisom elején, hogy a rendelőmbe érkező betegek 90%-a tétlenül is meggyógyul, 5%-uk bármit is teszek, meghal, és 5%-ukat jelentősen befolyásolja, amit teszek vagy nem teszek.
Mint ilyen, a művészet orvosi gyakorlat célja annak meghatározása, hogy egy adott beteg melyik csoportba tartozik. Az algoritmusok használata, amelyek univerzális mérőszámot biztosítanak, szöges ellentéte ennek, de a jelenlegi orvosi gyakorlatban ez vált a standarddá. Ehhez adjuk hozzá a gyógyszeripar ösztönzőit, hogy egyre szélesebb kezelési paramétereket generáljanak, és máris egy súlyosan túlgyógyszerezett társadalmat kapunk, amely egyre betegebbnek tűnik. Gyakran kijelentettem (csak félig tréfából), hogy amikor anyukám egy hónappal a 93. életéve előtt meghalt...rd születésnapján meghalt az ország utolsó 12 év feletti nője, aki semmilyen gyógyszert nem szedett.
Odáig jutottunk, hogy a legtöbb szívbetegségben szenvedő amerikai ma már eléri az átlagos várható élettartamot. Úgy vélem, hogy az egészségügyi szakmának fontos szerepe volt ebben az eredményben, ahogy azt már leírtam. A hangsúlyt most arra kellene helyezni, hogy megtaláljuk a módját annak, hogyan lehet a lehető legnagyobb mértékben javítani az életminőséget ezekben a plusz években. Szerény véleményem szerint nem ez történik. Ehelyett mindenféle pirulával, bájitallal és életmóddal árasztanak el minket, amelyek azt ígérik, hogy legalább 100 éves korunkig életben tartanak minket, és tökéletes fizikai és mentális egyensúlyban tartanak minket... és a közvélemény nagy része bevette ezt a gondolkodásmódot.
Tekintettel arra, hogy az elmúlt 12-15 évben stagnált a várható élettartam ebben az országban, és általánosan elismert, hogy a krónikus betegségek száma emelkedett, itt az ideje, hogy egy kicsit hátralépjünk, és alaposan átgondoljuk, mit tettünk, mind a jót, mind a rosszat. Úgy hiszem, rendelkezünk a szükséges adatokkal a helyes döntések meghozatalához. Talán egy megfelelően működő mesterséges intelligencia program, amely mentes az egészségügyi szakmát negatívan befolyásoló speciális érdekektől, eljuttat minket oda, ahová mennünk kell. Vagy ez túl nagy kérés?
Csatlakozz a beszélgetéshez:
Megjelent egy Creative Commons Nevezd meg! 4.0 Nemzetközi licenc
Újranyomtatáshoz kérjük, állítsa vissza a kanonikus linket az eredetire. Brownstone Intézet Cikk és szerző.
