A Cochrane Collaboration szisztematikus áttekintéseket tesz közzé az egészségügyi beavatkozásokról a következő területen: Cochrane könyvtárEgykor nagy tiszteletnek örvendő intézmény volt, de ez mára megváltozott, és egy különösen groteszk történetet fogok elmesélni a Cochrane-féle bürokráciáról, a céhek és pénzügyi érdekek védelméről, a hatékonyság hiányáról, az alkalmatlanságról, a cenzúráról és a politikai célszerűségről, amelyet Cochrane végének kezdetének tekintek.
Mivel az események tartós történelmi érdeklődésre tartanak számot, feltöltöttem és hivatkoztam a Cochrane-tól kapott dokumentumokra és válaszainkra, amikor megpróbáltuk frissíteni a mammográfiás szűrésről szóló, publikált Cochrane-áttekintésünket további halálozási adatokkal.
Háttér
1999-ben, miután Svédország 14 éven át szűrte az emlőrákot, egy tanulmány nem talált hatást az emlőrák okozta halálozásra.1 Ez arra késztette a Dán Egészségügyi Tanácsot, hogy felkérjen a randomizált vizsgálatok felülvizsgálatára. Statisztikusommal, Ole Olsennel megdöbbentünk, amikor rájöttünk, hogy a szűrés előnyeit alátámasztó bizonyítékok gyengék, és hogy a szűrés több kárt okozhat, mint hasznot a túldiagnosztizálás és a túlkezelés miatt, ami ártalmatlan sejtes elváltozásokat és rákos megbetegedéseket okoz, és ami növeli a halálozási arányt.
Jelentésünkben megjegyeztük, hogy az állításokkal ellentétben a szűrés nem a radikális kezelések, köztük a masztektómia csökkenéséhez, hanem a 25-35%-os túldiagnosztizálási arány miatti fokozott alkalmazásához vezetett. Azt is megjegyeztük, hogy a szűrés nem csökkentette az összhalálozást.
Egy héttel azelőtt adtuk le a jelentésünket, hogy a dán parlament szavazott volna a szűrés bevezetéséről, de az Egészségügyi Tanács igazgatója, Einar Krag, bírálta a jelentésünket, és gondoskodott arról, hogy a szűrés ellenző miniszter ne kapja meg azt a szavazás előtt.2,3
Krag véleménye szerint a dánoknak nem volt joguk megismerni az eredményeinket. Az én álláspontom az volt, hogy az egész világnak tudnia kellene róluk, és eredményeinket a ... folyóiratban publikáltuk. Gerely, január 2000.4 Újságunk médiavihart és hatalmas felháborodást keltett a szűrés támogatói körében.3
GerelyRichard Horton, a magazin szerkesztője megjegyezte, hogy a Cochrane Mellrák Csoport szerkesztői elutasították munkánkat,5 rámutatva, hogy a mi értékelésünk nem Cochrane-értékelés volt, és azt nem ők értékelték.6 Mi ezzel a probléma? Gerely nem egy silányabb folyóirat.
Jim Neilson, a Cochrane Irányító Csoport társelnöke panaszkodott, hogy a felülvizsgálatunk azt a benyomást keltette, mintha egy Cochrane-felülvizsgálatról lenne szó.7 Nyilvánvalóan nem, mivel nem jelent meg a... Cochrane könyvtár és még csak nem is tűnt Cochrane-értékelésnek. Az történt, hogy néhány elkötelezett szűréspárti felháborodott az eredményeinken, és panaszt tettek a Cochrane-nek anélkül, hogy bármilyen tudományos érvet felhoztak volna.
A 2001-es Cochrane-botrány
Az Egészségügyi Tanács finanszírozta a Cochrane-felülvizsgálat elvégzését, de a legabszurdabb módon próbált beavatkozni a munkánkba, hogy biztosítsa a politikailag korrekt eredmények elérését.2,3 És amikor benyújtottuk a felülvizsgálatunkat az ausztrál Cochrane Breast Cancer Groupnak – amelynek pénzügyi összeférhetetlensége volt, mivel azt az ausztráliai mellszűrést kínáló központ finanszírozta –, akadályba ütköztünk. A szerkesztők kereken megtagadták, hogy adatokat közöljenek az egészséges nők szűrésének, túlzott diagnózisának és túlzott kezelésének legfontosabb káros hatásairól, annak ellenére, hogy ezek az eredmények szerepeltek a csoport által elfogadott és közzétett protokollunkban. Sok időt pazaroltunk a csoporttal való tárgyalásra, de sehová sem jutottunk.
Ez volt Cochrane történetének akkori legnagyobb botránya.2,3 Mivel fontosabbnak tartottuk a nők őszinte tájékoztatását, mint a Cochrane-céh és pénzügyi érdekeinek védelmét, a teljes felülvizsgálatot, beleértve a károkat is, elküldtük a ...-nak. GerelyA Horton rekordgyorsasággal dolgozott, és gondoskodott arról, hogy a kritikánk a lehető leghamarabb megjelenjen. Gerely8,9 ugyanabban az időben, amikor a meghiúsult kritika megjelent a Cochrane könyvtár.10 A Cochrane egyik szerkesztője, John Simes azt mondta Hortonnak, hogy beleegyeztünk a változtatásokba, amelyekhez ragaszkodtak, de belső e-maileket adtam át Hortonnak, hogy bebizonyítsam Simes hazudását. Horton ezután egy csípős vezércikket írt az ügyről, amely nagyon káros volt a Cochrane hírnevére nézve.5
Öt évbe telt, a Cochrane Irányító Csoporthoz és a Cochrane-bírálókhoz benyújtott ismételt panaszok miatt, mire engedélyezték, hogy a szűrés káros hatásait is belefoglaljuk a Cochrane-felülvizsgálatunkba.2,3,11
Cochrane minden ok nélkül elutasította a Cochrane-áttekintésünk negyedik frissítését
2009-ben ismét frissítettem a Cochrane-értékelést.12 és 2013.13 Ez eseménytelenül ment. De amikor 2023 januárjában további, a két legjobb perben publikált haláleseteket is hozzáadtam, nagy problémákra számítottam a Cochrane-cenzúrával, és egy nagyon lassú szerkesztési folyamatra a Cochrane-nal kapcsolatos korábbi tapasztalataim miatt.7 Ezért a társszerzőm által 2023 májusában ellenőrzött, bővebb adatokat a weboldalamon tettem közzé közérdekű céllal:14
A frissített halálozási adatok még világosabban mutatják, mint korábban, hogy a mammográfiás szűrés nem ment életeket. Az emlőrák okozta halálozás megbízhatatlan eredmény, amely a szűrés javára torzít, főként a halálok eltérő téves besorolása miatt. Ezért ehelyett a teljes rákos halálozást és a teljes halálozást kell vizsgálnunk. A megfelelő randomizációval végzett vizsgálatok nem találták a szűrés hatását a teljes rákos halálozásra, beleértve az emlőrákot is (kockázati arány 1.00, 95%-os konfidencia intervallum 0.96-1.04). Az összhalálozás sem csökkent szignifikánsan (kockázati arány 1.01, 95%-os CI 0.99-1.04).
A Cochrane-folyamatokkal kapcsolatos aggályaim jogosak voltak. Miután benyújtottuk a frissített Cochrane-értékelésünket, hat hónap telt el, mire 2024 februárjában bármilyen visszajelzést kaptunk. A kapott szakmai értékelések – 11 embertől, akik közül 8 a Cochrane-től származott – túlzóak voltak, 91 különálló ponttal, amelyek több mint 21 oldalon átíveltek, és amelyekre választ kellett adnunk.15
Azt mondták nekünk, hogy nagyobb módosításokra van szükség; hogy csak egyetlen nagyobb módosítási kör engedélyezett; és hogy a felülvizsgálatunkat elutasítják, ha továbbra is nagyobb módosításokra van szükség. Ez egy könnyű módja volt Cochrane számára, hogy eltemesse azokat a felülvizsgálatokat, amelyek veszélyeztették az uralkodó dogmákat, a céhes vagy pénzügyi érdekeket: Csak mondd, hogy nagyobb módosításra van szükség.
Megkérdőjeleztük, hogy miért volt egyáltalán szükség jelentős átdolgozásra, hiszen csupán egy négyszer korábban publikált áttekintés további haláleseteit tartalmazó frissítést nyújtottunk be, és mi nagy tapasztalattal rendelkező tudósok voltunk. A doktori disszertációm a metaanalízisről szólt;7 19 Cochrane-ismertetőt publikáltam; jelentősen hozzájárultam a Cochrane-ismertetőkben használt módszerek fejlesztéséhez; 17 évig szerkesztője voltam a Cochrane Módszertani Felülvizsgálati Csoportnak; irányelveket publikáltam a szisztematikus áttekintések megfelelő jelentéstételéhez (PRISMA);16,17 és módszertani szakértelmemnek köszönhetően a Koppenhágai Egyetem klinikai kutatástervezés és -elemzés professzora lettem.
Válaszoltunk a szakmai értékelésekre18 és benyújtottunk egy módosított változatot. Három hónappal később tájékoztattuk Liz Bickerdike-ot, a Központi Szerkesztőség vezető főszerkesztőjét, hogy tekintettel a terület gyorsan változó helyzetére, ahol két fő irányelvcsoport, az Egyesült Államok Megelőző Szolgáltatások Munkacsoportja és a Kanadai Megelőző Egészségügyi Ellátással Foglalkozó Munkacsoportja az elmúlt hónapban egymásnak ellentmondó ajánlásokat adott ki, a tájékozott vita szempontjából nagyon fontosnak tartottuk, hogy frissített áttekintésünket a nyilvánosság és a döntéshozók számára is elérhetővé tegyük. Ezért úgy döntöttünk, hogy az áttekintést, a felülvizsgálati észrevételeknek megfelelően módosítva, feltöltjük egy nyomtatás előtti szerverre.
Bickerdike elégedetlen volt ezzel: „A Cochrane-nek jelenleg nincs konkrét előnyomat-politikája, ezért azt tanácsoljuk a szerzőknek, hogy ne töltsék fel a még kiadatlan recenziók előnyomatait online előnyomat-kiszolgálókra.”
Azt válaszoltuk, hogy a Cochrane-értékelések számos más frissítését is előzetesen publikálták, és feltöltöttük a saját értékelésünket.19 7. június 2024-én ezt tweeteltem:
A mammográfiás emlőrákszűrést azzal az állítással adták el a nyilvánosságnak, hogy életeket ment és melleket ment. Egyiket sem teszi, sőt, növeli a masztektómiák számát. A közérdek érdekében feltöltöttük frissített áttekintésünket előzetes publikációként. https://bit.ly/4c6r9K7.
Ezt nagyra értékelték a Cochrane-en kívül is. Az első két napban több mint 50,000 XNUMX ember látta a tweetemet. A mai napig félmillióan látták.
Azt hittük, hogy a frissített értékelésünkkel már nem lehet több probléma, de három hónappal később megdöbbentünk. 34 oldalnyi hozzászólást kaptunk, 38 pontban megoszlva.20
Ez baljóslatú volt, és számos hozzászólás őrült volt. Ez nem az a Cochrane Együttműködés volt, amelyet 1993-ban társalapítottam, ahol segítettünk a szerzőknek még a gyenge kritikákat is formába lendíteni, ahelyett, hogy leküzdhetetlen akadályok után elutasítottuk volna őket. Ezt én is megtapasztaltam, amikor Cochrane elutasította az antidepresszáns gyógyszerek elhagyására vonatkozó protokollomat azoknál a betegeknél, akik le akartak szokni róluk.21 Ehelyett Cochrane egy gyenge minőségű áttekintést publikált az elvonási tünetekről, amely tele volt iparági típusú marketingüzenetekkel arról, hogy mennyire jók a gyógyszerek.21
Súlyosbító körülmény volt, hogy néhány lektor nem értette a rákszűrés vagy a felülvizsgálat módszertanának alapjait, ami sajnos nem akadályozta meg őket abban, hogy nevetséges változtatásokat követeljenek a felülvizsgálatunkon.2 A feleségem, Helle Krogh Johansen, a klinikai mikrobiológia professzora, 8 Cochrane-ismertetőm társszerzője, és évekkel ezelőtt kijelentette, hogy a Cochrane az amatőrök paradicsoma. Valóban az.
Válaszunkat benyújtottuk a lektoroknak.22 és a frissített áttekintés.23 A szerkesztők által – a Cochrane-kézikönyvre hivatkozva – követelt dolgok egyike az volt, hogy24 az volt, hogy azt kellene írnunk, hogy a szűrés „csekély vagy semmilyen különbséget nem mutathat az emlőrák okozta halálozás csökkenése tekintetében”. Ez ostobaság, mivel szubjektív, hogy a különbség kicsi-e vagy sem. Ráadásul a megbízható, megfelelő randomizációval végzett vizsgálatokban nem volt statisztikailag szignifikáns csökkenés az emlőrák okozta halálozásban.19
20. február 2025-án írtam Bickerdike-nak:
Három hónap telt el azóta, hogy feltöltöttük a felülvizsgált értékelésünket és válaszoltunk a szakmai értékelések észrevételeire. Szerintem ez egy kicsit sok, tekintve, hogy az értékelésünk 2001 óta létezik, és korábban többször is frissítettük, valamint hogy nagyon kevés új adat volt.
Nem szabadna ilyen sokáig tartania. A Cochrane lassúsága volt az egyik fő oka annak, hogy az Egyesült Királyságbeli csoportok finanszírozása 2023-ban megszűnt. Tudom, hogy ez megnehezítette a Cochrane dolgát, de úgy vélem, hogy a szervezetnek ezért sokkal kevésbé bürokratikussá kellett volna válnia, de látom, hogy ez nem történt meg.
A kapott és megválaszolandó hozzászólások mennyisége túl sok volt, ami sok improduktív munkát okozott nekünk. 1993-ban társalapítója voltam a Cochrane-nek. Ez nem az a Cochrane, amit mi hoztunk létre. Régen sokkal hatékonyabb volt.
Elfogadnád a frissítésünket, és közzétennéd? És megmondanád a Cochrane vezetőinek, hogy alkalmazzák a lean alapelveket?
Február 26-án, hat nappal azután, hogy írtam Bickerdike-nak, elutasították a frissítésünket, amire számítani lehetett, bár mindent megtettünk, hogy eleget tegyünk az összes indokolatlan követelésnek. Mellékelt néhány megjegyzést.25 de megjegyezték, hogy ezek nem voltak teljesek – annak ellenére, hogy 62 oldalt foglaltak el! –, és hogy nem szabad rájuk válaszolnunk.
Azt mondták, hogy fellebbezhetünk a döntés ellen, amit március 24-én meg is tettünk, 9 oldalon keresztül, 5 melléklettel.26 Nem azért, mert arra számítottunk, hogy az elutasítást megsemmisítik, hanem azért, mert az egész ügy annyira abszurd volt, hogy kíváncsiak voltunk, hogyan reagál Cochrane a bizonyítékokon alapuló érveinkre.
Az egyik legfontosabb abszurditás az volt, hogy nem nevezhettük a túldiagnosztizálást annak, ami valójában: túldiagnosztizálásnak. Az emlőrákszűrés más áttekintései, a hatóságok hivatalos közleményei és más rákszűrések Cochrane-felülvizsgálatai mind ezt tették, pl. a tüdőrák, a prosztatarák esetében, és a rosszindulatú melanoma szűrésének saját áttekintésünk is.27
Azt is megjegyeztük, hogy a Cochrane főszerkesztője a túldiagnosztizálás kifejezést használta; hogy a főbb irányelveket készítő csoportok a releváns vizsgálatokban megfigyelt incidenciák növekedésére használták, ahogyan mi is tettük; és hogy ez egy hivatalos Medical Subject Heading (MeSH) kifejezés, amelyet a PubMed kutatási adatbázis a szűrés legfontosabb káros hatásaira használ.
Megemlítettük, hogy meglepődtünk azon, hogy a szerkesztők olyan szövegek és értékelések módosítását és törlését követelték, amelyek változatlanok maradtak a korábbi, széles körben lektorált recenziónk változataihoz képest, és hogy esetleg átlépték a szerkesztés és a cenzúra közötti határt.
Elmagyaráztuk, hogy a szerkesztőknek nem kell egyetérteniük a szerzők ítéleteivel és értelmezéseivel, és hogy veszélyeztetné az akadémiai szabadságot, a vitát és a haladást, ha a Cochrane-szerkesztők véleménybíróként járnának el. Ráadásul senki a világon nem tanulmányozta olyan részletesen az áttekintésünkhöz kapcsolódó összes bizonyítékot, mint én és a különböző társszerzőim, beleértve a svéd nyelvű protokollokat és egyéb jelentéseket. A Cochrane, amelynek egyértelműen politikai céljai voltak a mammográfiás szűrés védelmében, nem tartotta tiszteletben, hogy mi vagyunk a téma legfőbb szakértői.
negyven centiméternyi irodalom? (Ole Olsen, Tine Bjulf és Peter Gøtzsche)
A „zárószerkesztő” megjegyezte, hogy az áttekintésünk potenciálisan káros félretájékoztatási özönt okozhat. Ez nyilvánvalóan hamis volt. Úgy véljük, hogy az emlőszűrésről szóló áttekintésünk a legelfogulatlanabb és legátfogóbb, de nem engedték meg, hogy az eredményeket úgy mutassuk be, ahogyan azok voltak, annak ellenére, hogy minden, amit írtunk, szilárd tudományos alapokon nyugodott, és az áttekintés korábbi verzióiban is megjelent.
Ez nyílt szerkesztői visszaélés és cenzúra volt, azoknak a kollégáknak az érdekeit védve, akik a mellszűrést szorgalmazták, és tagadták annak halálozási előnyének hiányát, valamint nyilvánvaló és jelentős kárait.
Felhívásunkban megjegyeztük, hogy már az első, 2001-es verziónk is tartalmazott egy részt a „Téves pozitív diagnózisok, pszichológiai distressz és fájdalom” témában, de a szerkesztők megtagadták tőlünk az ilyen információk belefoglalásának lehetőségét, pedig ezek nagyon fontosak a nők döntéshozatala szempontjából.
Összefoglalva arra a következtetésre jutottunk, hogy „az emlőszűrés nem felel meg annak a kritériumnak, hogy a lakossági szűrésnek szigorúan elvégzett, randomizált vizsgálatokon kellene alapulnia, amelyek kimutatják, hogy az előnyök meghaladják a károkat”, és hogy „a nőknek, a klinikusoknak és a döntéshozóknak gondosan mérlegelniük kell a kompromisszumokat és a bizonyítékok bizonytalanságait, amikor döntenek arról, hogy részt vesznek-e vagy sem az emlőszűrési programokban”. A zárószerkesztő azzal érvelt, hogy túl messzire mentünk, és hogy „a mi vitánk nem kiegyensúlyozott és nem bizonyítékokon alapul, hanem előre megfogalmazott elképzeléseket tartalmaz az irányról, azaz hogy a szűrésnek nincs előnye, ahelyett, hogy figyelembe venné, hogy valójában lehet-e előnye, amelyet nem mutattak ki”.
Szégyenletes, hogy Cochrane így érvel. Az alternatív gyógyászat hívei azt is állítják, hogy gyógymódjaiknak lehetnek olyan előnyei, amelyeket még nem fedeztek fel, amit mi vágyálomnak nevezünk. Továbbá, amikor az első Cochrane-áttekintést elvégeztük, nem voltak előzetes elképzeléseink a hatásról.2,3 és a beszélgetésünk kiegyensúlyozott volt.
Felhívásunkban megjegyeztük, hogy az Egyesült Királyság Nemzeti Szűrőbizottsága szerint a szűrés bevezetésének kritériuma, hogy „Kiváló minőségű, randomizált, kontrollált vizsgálatokból származó bizonyítéknak kell lennie arra vonatkozóan, hogy a szűrőprogram hatékonyan csökkenti a halálozást vagy a morbiditást.”28 Mivel az emlőszűrés nem csökkenti a halálozási arányt, és növeli a morbiditást, a szűrőprogram biztosításával kapcsolatos javaslatunk valójában túl kedves volt. Máshol már érveltem amellett, hogy a szűrést fel kell hagyni, mert káros.29
5. június 2025-én a Cochrane Központi Szerkesztőség e-mailben elutasította fellebbezésünket.30 Azt mondták nekünk, hogy egy független szerkesztő arra a következtetésre jutott, hogy a szerkesztői döntést helyesen alkalmazták. Kétszer is megkérdeztem, hogy ki ez a szerkesztő, megjegyezve, hogy Cochrane tíz alapelve közül az első szerint jogunk van ezt tudni: „Együttműködés a globális együttműködés, a csapatmunka, valamint a nyílt és átlátható kommunikáció és döntéshozatal előmozdításával.”
Jordi Pardo Pardo volt az. Minden ideálunk, ami a Cochrane létrehozásakor volt bennünk, szertefoszlott. Hozzájárultam a kulcsfontosságú elvek megfogalmazásához, de Cochrane a legrosszabb fajta hatalmi bázissá vált, amit három könyvemben részletesen ismertettem.7,31,32 és számos cikket.33
Pardo nézetei a túldiagnosztizálásról érvénytelenek voltak. Fellebbezésünkben a következőket állítottuk: „A szerkesztői követelmény, miszerint képesnek kell lennünk azonosítani azokat a nőket, akiket túldiagnosztizáltak, félrevezető és ellentétes a Cochrane-standardokkal. Nem lehetséges azonosítani azokat, akik hasznot húznak belőle, de a szerkesztők nem támasztanak hasonló követelményt ezzel az eredménnyel kapcsolatban. Az egyik fő oka annak, hogy randomizált vizsgálatokat és szisztematikus áttekintéseket végzünk, hogy nem tudjuk azonosítani azokat az egyéneket, akik hasznot húznak a beavatkozásokból, vagy akik károsodnak.”
Az elutasítással a Módszertani Felülvizsgáló egy új érvet hozott fel, amelyre korábban nem volt lehetőségünk válaszolni; nevezetesen, hogy az eredeti vizsgálatok szerzőinek a „túldiagnosztizálás” kifejezést kellene használniuk a vizsgálatok által azonosított előfordulási különbség leírására. Ez nem egy Cochrane-követelmény, amelyről tudunk. Sőt, az eredeti vizsgálatok szerzői is használták ezt a kifejezést.”34,35
Pardo megpróbálta semmissé tenni jogos magyarázatunkat azzal, hogy „ez nem tagadja azt a tényt, hogy nem tudjuk, a diagnózisok közül [sic] hány esetben fordul elő valódi túldiagnosztizálás.” Ez egy érvénytelen érv. A túldiagnosztizálás statisztikai kérdés; nevezetesen olyan rákos elváltozások kimutatása, amelyeket egyébként a nők hátralévő életében nem fedeztek volna fel. Dánia az egyetlen ország a világon, amely a gyakorlatban lehetővé teszi a túldiagnosztizálás pontos becslését, mivel nálunk a lakosságnak csak 20%-ában végeztek szűrést 17 éven keresztül. 33%-os túldiagnosztizálást találtunk,36 Ami nagyon közel áll a randomizált vizsgálatok Cochrane-áttekintésében jelentett 31%-kal több lumpektómiához és masztektómiához.13 De ezúttal nem említhettük a rendkívül releváns dán népességkutatásunkat.
Pardo megjegyezte, hogy ehhez „előre meghatározott folyamat” szükséges. és egy protokoll, ha a szerzők megfigyeléses vizsgálatokat kívánnak említeni a vita részben. Megkérdőjeleztük ennek a kérésnek az érvényességét, amely véleményünk szerint nem hivatalos Cochrane-irányelv. Valójában ez meglehetősen gyakori a Cochrane-áttekintésekben, beleértve néhány sajátunkat is, pl. a melanoma-szűrésről szóló áttekintésünket,27 hogy megemlítsük a megfigyeléses vizsgálatokat anélkül, hogy erre hivatalos protokollunk lenne. Ennek ellenére minden megfigyeléses vizsgálatot töröltünk a megbeszélésünkből, néhány olyan kivételével, amelyek különösen hasznosak voltak az olvasók számára.23
Pardo bírálta, hogy a következtetéseinkben azt írtuk, hogy a legmegbízhatóbb vizsgálatok sem támasztják alá azt az állítást, hogy az emlőszűrés bármely korcsoportban csökkenti az emlőrák okozta halálozást, és hogy úgy véljük, eljött az ideje annak újraértékelésének, hogy továbbra is ajánlott-e az egyetemes mammográfiás szűrés. Ismét azzal vádoltak minket, hogy előítéleteink voltak a szűrés előnyeinek hiányáról, „ahelyett, hogy figyelembe vettük volna, hogy valójában lehet kimutatható előnye”.
Miért kellene arra a következtetésre jutnunk, hogy egy előny figyelmen kívül maradhatott, miután 600,000 1.00 nő vett részt olyan vizsgálatokban, amelyek nem mutattak ki hatást a rákos halálozásra vagy az összhalálozásra (kockázati arány 1.01, illetve XNUMX)? És a szerkesztők kérésének megfelelően az áttekintés megállapításainak összefoglalójában azt írtuk, hogy „a mammográfiának csekély vagy semmilyen hatása sincs az emlőrák okozta halálozásra”.
Cochrane az ellentmondásos szerzők által végzett, gyenge minőségű kutatásokat részesíti előnyben
Tájékoztattuk a szerkesztőket, hogy az egyes vizsgálatokban az elfogultság kockázatára vonatkozó értékeléseink megegyeznek az áttekintésünk korábban publikált változataiban szereplőkkel, és hogy az értékeléseink szerkesztők általi elutasítása ezért a korábbi szakmai értékelések és szerkesztői döntések elutasítását is jelenti.
A két kanadai vizsgálat (CNBSS) kulcsfontosságú kérdés volt. Pardo megjegyezte, hogy egy 2024-es felülvizsgálat37 A David Moher és munkatársai által a kanadai munkacsoport számára végzett vizsgálatok megbízhatósága a randomizáció generálása és az elosztás elrejtése területén mérsékeltről magasra változott a torzítási kockázat tekintetében az ugyanazon munkacsoport által 2017-ben végzett felülvizsgálathoz képest, mivel új bizonyítékok merültek fel.
Szóval, mi volt az új bizonyíték ezekkel a 32 éves vizsgálatokkal kapcsolatban? Semmi sem volt! Moher és munkatársai azt írták, hogy „Aggodalmak merültek fel a CNBSS-sel kapcsolatban a tüneteket mutató betegek bevonása, a potenciálisan elfogult randomizálás, valamint a mammográfia minősége miatt [18–22].”37
Az öt hivatkozás a szűrés elkötelezett híveinek cikkeire vonatkozott, akik között volt Martin Yaffe, Daniel Kopans, Stephen Duffy és Norman Boyd. Dokumentáltam, hogy ezek közül a szerzők közül néhányan rendkívül félrevezető, sőt egyes esetekben csalárd cikkeket publikáltak a mammográfiás szűrés állítólagos előnyeiről.2,3
Amit Moher és munkatársai, valamint Pardo írtak, hamis volt. Először is, nem került elő új bizonyíték. Másodszor, a Cochrane-áttekintésünk minden verziójában azt írtuk, hogy „A randomizálás lehetséges megfordítási módjait vizsgáló független vizsgálat nem tárt fel erre utaló bizonyítékot.”38 Harmadszor, a szűrt és a kontrollcsoport nagyon hasonló volt a fontos prognosztikai tényezők tekintetében. Ez ellentétben állt az összes többi vizsgálattal, amelyek közül egyik sem számolt be teljes körűen a két randomizált csoportban az életkoron kívül semmilyen prognosztikai tényezőről, és amelyek közül többben is voltak életkori különbségek.3,13 Negyedszer, a kanadai mammográfiák minősége olyan jó volt, hogy az észlelt daganatok átlagosan kisebbek voltak, mint a más kortárs vizsgálatokban észleltek.39
A szűrés szószólói 33 éven át azért próbálták hitelteleníteni a kanadai vizsgálatokat, mert nem találtak hatást a szűrésnek az emlőrák okozta halálozásra. Daniel Kopans radiológus és Martin Yaffe, aki szintén radiológus és a Moher-áttekintés társszerzője, különösen agresszívan léptek fel. 2021-ben Yaffe ismét tudományos visszaélésekkel vádolta a kanadai kutatókat, manipulálták a randomizálást, és a publikációk visszavonására szólított fel.40 Ez arra késztette a Torontói Egyetemet, hogy hivatalos vizsgálatot indítson Mette Kalager, a norvég emlőszűrési program korábbi vezetője elnökletével. Én is egyike voltam azoknak, akiket Mette interjúvolt meg, mivel részletes ismeretekkel rendelkezem a vizsgálatokról.
Mette másfél évvel ezelőtt benyújtotta jelentését az egyetemnek, de a jelentés megtekintésére irányuló ismételt kéréseim ellenére az egyetem elutasította, még azután is, hogy hivatalos információszabadság-kérelmet küldtem, amelyet elutasítottak, mivel minden, ami kutatással kapcsolatos, mentesül a felelősség alól. Azt mondták, hogy a jelentést „a közeljövőben” nyilvánosságra hozzák, de tapasztalatom szerint ez öt évet is jelenthet, amikor a kérdés kellemetlen az adminisztrátorok számára. Mette szerint a bizottság nem talált semmilyen tudományos visszaélést vagy fontos problémát a vizsgálatokkal kapcsolatban, és hatalmas botrány, hogy az egyetem nem mentette fel a kutatókat régen. A bennfentesek gyanítják, hogy az egyetem attól tart, hogy agresszív, mély zsebű radiológusok pert indítanak, ami már többször is problémát jelentett korábban.2,3 és bár semmi sem történik, Yaffe továbbra is zaklatja az ártatlan nyomozókat.40
Ez Cochrane erkölcsi hanyatlásának a jele, amelyet három könyvemben részleteztem,7, 31, 32 hogy hagyták, hogy az állításaikban ellentmondó szerzők döntsék el, hogy a kanadai vizsgálatokat magas elfogultsági kockázatúnak kell tekinteni. Pardo véleménye szerint a Moher-ismertető hasznos példát mutat arra, hogyan kezelhettük volna az ismertetőnkkel kapcsolatos szerkesztői aggályokat. Ez ironikus, mivel a Moher-ismertető egy gyenge minőségű, politikailag célratörő ismertető.
Habár Cochrane-áttekintésünkben részletesen dokumentáltuk, hogy az emlőrák okozta halálozás egy torzított eredmény, amely a szűrést részesíti előnyben, és hogy ezért meg kell vizsgálnunk a rákos halálozást, beleértve az emlőrák okozta halálozást is, a Moher-áttekintés nem hívta fel az olvasói figyelmét erre az elfogultságra, és nem számolt be a teljes rákos halálozásról, ami megbocsáthatatlan. 2013-as Cochrane-áttekintésünkben arról számoltunk be, hogy „a halálok okának felmérésében a legnagyobb nehézség akkor jelentkezhetett, ha a betegeknél egynél több rosszindulatú betegséget diagnosztizáltak”, és hogy az össz-rákos halálozás nem csökkent (kockázati arány 1.00, 95%-os CI 0.96–1.05).13
Mivel a túlzottan diagnosztizált rákos megbetegedések kemoterápiája és sugárterápiája növeli a halálozási arányt,13 A teljes halálozás az egyetlen elfogulatlan halálozási kimenetel. Amint azt fentebb említettük, a Cochrane által nem publikált frissített áttekintésünkben azt találtuk, hogy a bármilyen okból bekövetkező halálozás sem csökkent (kockázati arány 1.01, 95%-os CI 0.99–1.04).14,19
A Moher-féle áttekintés 9-11%-os túldiagnosztizálási arányt talált, ami messze elmarad a valós arányoktól, amelyeket a randomizált vizsgálatok és a legmegbízhatóbb megfigyeléses vizsgálatok alapján állapítottak meg, ahol ezek az arányok 31%-ot értek el.13 és 52%,41 Moher és munkatársai a túldiagnosztizálást sem fogadják el valóságként, mivel azt írják, hogy a túldiagnosztizálás társítható mellrákszűrés. Nem, ez a szűrés elkerülhetetlen következménye, és az is okozott szűrés útján.
Még rosszabb, hogy hamisan állították, hogy a szűrés csökkenti az összhalálozást, és becsléseket adtak az 1,000 főre vetített megmentett halálesetek számára vonatkozóan a különböző korcsoportokban.
Következtetések
A Cochrane Collaborationt lelkesedés, együttműködés és az igazság keresése alapján hoztuk létre, szembeszállva a tekintélyekkel, a dogmákkal és a vállalati érdekekkel. Ez a csodálatos alkotás egy politikailag hasznos szervezetté silányult, amely nem sokat törődik a tudomány vagy a szolgálni kívánt közönség megbízhatóságával.
A Cochrane-kritikákkal kapcsolatban – nagyon különböző területeken – számos esetben találkoztam súlyos szerkesztői visszaélésekkel, szakmai és pénzügyi érdekek védelmével, valamint súlyos hozzá nem értéssel.7,31,32 De a mammográfiás szűrésről szóló frissítésünkről szóló történet az utolsó szög a koporsóban, és egyben Cochrane gyászjelentése.
A 2001-es hatalmas botránynak, amikor nem engedték közzétenni a szűrés súlyos káros hatásait, arra kellett volna késztetnie a Cochrane vezetőit, hogy a lehető legnagyobb körültekintéssel kezeljék a frissítésünket, de úgy viselkedtek, mint a bikák a porcelánboltban, és ezzel rombolták a Cochrane hírnevét. A Cochrane mottója, a „Megbízható bizonyíték”, viccé vált.
A Cochrane már nem a betegeit szolgálja – önmagát. Saját problémáiba merülve most a kollégák és a hatóságok kényelmét helyezi előtérbe a megbízható és időszerű tudományos eredmények biztosítása helyett.
Nemrég interjút készítettem jó barátommal, a stanfordi John Ioannidis professzorral, a világ legtöbbet idézett orvoskutatójával Cochrane-ról a Broken Medical Science című film- és interjúcsatornánk számára.42 Azt mondtam, remélem, hogy Cochrane feltámad a hamvaiból, túléli, és egy jobb Cochrane-t épít, azok nélkül a problémák nélkül, amelyek öt évvel ezelőtt a kizárásomhoz vezettek.7,31,32
John így válaszolt: „Teljesen egyetértenék egy ilyen tervvel egy pezsgő Cochrane felújítására, megfiatalítására, feltámasztására, újraalkotására, és remélem, hogy ez megtörténhet, mert rengeteg tehetség és elkötelezettség van jelen sok olyan ember részéről, akik teljesen árvának éreznék magukat, ha például a Cochrane Collaboration profitorientált tervekbe bonyolódna. Teljesen árvának éreznék magukat, ha a Cochrane egyre bürokratikusabbá válna.”
Ezek voltak a reményeink Cochrane-nel kapcsolatban. De most már túl késő. Cochrane öngyilkos küldetésben van, és hamarosan eltűnik a feledés homályában. Micsoda szégyen.
Összeférhetetlenség: Egyik sem.
Referenciák
1 Sjönell G, Ståhle L. Hälsokontroller med mammografi minskar inte dödlighet i bröstcancer. Läkartidningen 1999;96:904-13.
2 Gøtzsche PC. Mammográfiás szűrés: A nagy átverésKoppenhága: Tudományos Szabadság Intézete 2024 (ingyenesen elérhető).
3 Gøtzsche PC. Mammográfiás szűrés: igazság, hazugság és vita. London: Radcliffe Publishing; 2012.
4 Gøtzsche PC, Olsen O. Indokolt-e az emlőrák mammográfiás szűrése? Lancet 2000;355:129-34.
5 Horton R. Szűrőmammográfia – áttekintés újra. Gerely 2001; 358: 1284-5.
6 Wilcken N, Ghersi D, Brunswick C, et al. Bővebben a mammográfiáról. Gerely 2000; 356: 1275-6.
7 Gøtzsche PC. Visszaélést bejelentő az egészségügybenKoppenhága: Tudományos Szabadság Intézete; 2025 (Önéletrajz; szabadon elérhető).
8 Olsen O, Gøtzsche PC. Cochrane-áttekintés az emlőrák mammográfiás szűréséről. Gerely 2001; 358: 1340-2.
9 Olsen O, Gøtzsche PC. Az emlőrák mammográfiás szűrésének szisztematikus áttekintése. Gerely 2001. október 20.
10 Olsen O, Gøtzsche PC. Emlőrákszűrés mammográfiával. Cochrane Database Syst Rev 2001;4:CD001877.
11 Gøtzsche PC, Nielsen M. Emlőrákszűrés mammográfiával. Cochrane Database Syst Rev 2006;4:CD001877.
12 Gøtzsche PC, Nielsen M. Emlőrákszűrés mammográfiával. Cochrane Database Syst Rev 2009;4:CD001877.
13 Gøtzsche PC, Jørgensen KJ. Emlőrák szűrése mammográfiával. Cochrane Database Sys Rev 2013;6:CD001877.
14 Gøtzsche PC. Emlőrák szűrése mammográfiávalKoppenhága: Tudományos Szabadság Intézete 2023; május 3.
15 Cochrane szakmai értékelések első sorozata, 91 pont, 21 oldalTudományos Szabadság Intézete 2024; február 6.
16 Liberati A, Altman DG, Tetzlaff J és mások. A PRISMA nyilatkozat az egészségügyi beavatkozásokat értékelő tanulmányok szisztematikus áttekintéseinek és metaanalíziseinek jelentéséről: magyarázat és részletezés. Ann Intern Med 2009 18;151:W65-94.
17 Zorzela L, Loke YK, Ioannidis JP és munkatársai. PRISMA ártalmi ellenőrzőlista: az ártalmak jelentésének javítása a szisztematikus áttekintésekben. BMJ 2016;352:i157.
18 Válaszunk a Cochrane szakértői értékelések első sorozatáraTudományos Szabadság Intézete 2024; március 22.
19 Gøtzsche PC, Jørgensen KJ. Emlőrák szűrése mammográfiávalFrissített Cochrane-értékelés, 2024; június 6.: medRxiv előzetes.
20 Cochrane szakmai értékelések második sorozata, 38 pont, 34 oldalTudományos Szabadság Intézete 2024; augusztus 29.
21 Gøtzsche PC. A pszichiátriai gyógyszerek Cochrane-véleményei megbízhatatlanokMad in America 2023; szeptember 14.
22 Válaszunk a Cochrane szakértői értékelések második sorozatáraTudományos Szabadság Intézete 2024; november 22.
23 Gøtzsche PC, Jørgensen KJ. Emlőrák szűrése mammográfiával. 2013-as Cochrane-áttekintésünk kiadatlan frissítése, CD001877Benyújtva a Cochrane-nek 20. november 2024-án.
24 https://training.cochrane.org/handbook/current/chapter-15#section-15-6-4.
25 Cochrane elutasítja frissített áttekintésünket, 62 oldalTudományos Szabadság Intézete 2025; február 26.
26 Fellebbezésünk a Cochrane által frissített felülvizsgálatunk elutasítása ellenTudományos Szabadság Intézete 2025; március 24. Melléklet 1, 2, 3, 4és 5.
27 Johansson M, Brodersen J, Gøtzsche PC és munkatársai. Szűrés a malignus melanoma morbiditásának és mortalitásának csökkentésére. Cochrane Database Syst Rev 2019;6:CD012352.
28 Útmutató: A lakossági szűrőprogram kritériumaiEgyesült Királyság Nemzeti Szűrőbizottsága 2022; szeptember 29.
29 Gøtzsche PC. A mammográfiás szűrés káros és abba kell hagyni. JR Soc Med 2015; 108: 341-5.
30 Cochrane elutasította a fellebbezésünketTudományos Szabadság Intézete 2025; június 5.
31 Gøtzsche PC. Egy informátor halála és Cochrane erkölcsi összeomlása. Koppenhága: People's Press; 2019.
32 Gøtzsche PC. A Cochrane-birodalom hanyatlása és bukásaKoppenhága: Tudományos Szabadság Intézete; 2022 (ingyenesen elérhető).
33 https://www.scientificfreedom.dk/research/.
34 Zackrisson S, Andersson I, Janzon L és munkatársai. Az emlőrák túlzott diagnosztizálásának aránya 15 évvel a malmöi mammográfiás szűrővizsgálat befejezése után: követéses vizsgálat. BMJ 2006; 332: 689-92.
35 Baines CJ, To T, Miller AB. A túldiagnosztizálás felülvizsgált becslései a Kanadai Nemzeti Emlőszűrési Tanulmányból. Prev Med 2016; 90: 66-71.
36 Jørgensen KJ, Zahl PH, Gøtzsche PC. Túldiagnosztizálás a szervezett mammográfiás szűrés során Dániában. Összehasonlító tanulmány. BMC Női Egészség 2009;9:36.
37 Bennett A, Shaver N, Vyas N és mtsai. Emlőrákszűrés: szisztematikus áttekintés frissítése a kanadai megelőző egészségügyi ellátással foglalkozó munkacsoport irányelveinek tájékoztatására. Syst Rev 2024; 13: 304.
38 Bailar JC 3rd, MacMahon B. Randomizáció a kanadai nemzeti emlőszűrési vizsgálatban: áttekintés a szubverzió bizonyítékairól. CMAJ 1997; 156: 193-9.
39 Narod SA. A megfelelő méretről: A kanadai és svédországi mammográfiás vizsgálatok újraértékelése. Gerely 1997; 349: 1849.
40 Yaffe M. Vendégposzt: A Torontói Egyetemnek lépéseket kellene tennie a hibás emlőszűrési tanulmány ügyében. visszahúzás Watch 2025. április 28.
41 Jørgensen KJ, Gøtzsche PC. Túldiagnosztizálás a nyilvánosan szervezett mammográfiás szűrőprogramokban: az incidencia trendjeinek szisztematikus áttekintése. BMJ 2009; 339: b2587.
42 Miért zárta ki Cochrane Peter Gøtzschet? Interjú John Ioannidisszel. Broken Medical Science 2025; február 9.
Csatlakozz a beszélgetéshez:
Megjelent egy Creative Commons Nevezd meg! 4.0 Nemzetközi licenc
Újranyomtatáshoz kérjük, állítsa vissza a kanonikus linket az eredetire. Brownstone Intézet Cikk és szerző.
