Mennyire hatékony az immunitás a Covidból felépülés után a védőoltáshoz képest? izraeli tanulmány Gazit és munkatársai megállapították, hogy a beoltottaknak 27-szer nagyobb a tünetekkel járó fertőzés kockázata, mint a Covidból felépülteknek. Ugyanakkor a beoltottak kilencszer nagyobb valószínűséggel kerültek kórházba Covid miatt. Ezzel szemben egy CDC tanulmány Bozio és munkatársai azt állítják, hogy a Covidból felgyógyultak ötször nagyobb valószínűséggel kerülnek kórházba Covid miatt, mint a beoltottak. Mindkét tanulmány nem lehet helytálló.
Amióta közel két évtizeddel ezelőtt biostatisztikusként csatlakoztam a Harvard karához, azóta foglalkozom vakcinaepidemiológiával. Még soha nem láttam ekkora eltérést az ugyanazon kérdésre választ adó tanulmányok között. Ebben a cikkben gondosan elemzem mindkét tanulmányt, leírom, hogy miben különböznek az elemzések, és elmagyarázom, miért megbízhatóbb az izraeli tanulmány.
Az izraeli tanulmány
Az izraeli tanulmányban a kutatók 673,676 62,833 beoltott embert követtek nyomon, akikről tudták, hogy nem voltak Covid-fertőzöttek, valamint XNUMX XNUMX be nem oltott, Covid-ból felépült személyt. A két csoportban a későbbi Covid-fertőzések arányának egyszerű összehasonlítása félrevezető lenne. A beoltottak valószínűleg idősebbek, és ezért hajlamosabbak a tünetekkel járó betegségre, ami tisztességtelen előnyt biztosít a Covid-ból felépült csoportnak. Ugyanakkor a tipikus beoltott beteg jóval azután kapta meg az oltást, hogy a tipikus Covid-ból felépült beteg megbetegedett. A legtöbb Covid-ból felépült beteg még az oltóanyag elérhetővé válása előtt fertőződött meg. Mivel az immunitás idővel csökken, ez a tény tisztességtelen előnyt biztosítana a beoltott csoportnak.
A pártatlan és elfogulatlan összehasonlítás érdekében a kutatóknak a két csoportba tartozó betegeket életkor és az oltás/betegség óta eltelt idő alapján kell összehasonlítaniuk. Pontosan ezt tették a tanulmány szerzői, nem és földrajzi elhelyezkedés alapján is összehasonlítva őket.
Az elsődleges elemzéshez a tanulmány szerzői azonosítottak egy 16,215 16,215 Covidból felépült és XNUMX XNUMX beoltott személyből álló kohorszt. A szerzők ezeket a kohorszokat idővel követték nyomon, hogy meghatározzák, hányuknál diagnosztizáltak később tünetekkel járó Covid-betegséget.
Végül a beoltott csoportban 191, a Covidból felépült csoportban pedig 8 betegnél alakult ki tünetekkel járó Covid-betegség. Ezek a számok azt jelentik, hogy a beoltottak körében 191/8 = 23-szor nagyobb volt a valószínűsége a későbbi tünetekkel járó betegségnek, mint a Covidból felépülteknél. Miután a statisztikai elemzést logisztikus regresszióanalízisben a társbetegségekre korrigálták, a szerzők 27-es relatív kockázatot mértek, 95%-os konfidenciaintervallummal 13 és 57-szeres valószínűséggel a beoltottak esetében.
A tanulmány a Covid miatti kórházi kezeléseket is vizsgálta; nyolcan voltak az oltott csoportban, és egy a Covidból felépültek között. Ezek a számok 8-as relatív kockázatot jelentenek (95%-os konfidencia intervallum: 1-65). Egyik csoportban sem volt haláleset, ami azt mutatja, hogy mind a vakcina, mind a természetes immunitás kiváló védelmet nyújt a halálozással szemben.
Ez egy egyszerű és jól lebonyolított epidemiológiai kohorszvizsgálat, amely könnyen érthető és értelmezhető. A szerzők az illesztés révén kezelték a torzítás fő forrását. Az egyik lehetséges torzítás, amelyet nem vizsgáltak (mivel ez nehézkes), az az, hogy azok, akik korábban Covid-fertőzésen estek át, nagyobb valószínűséggel voltak kitéve a múltban munka vagy egyéb tevékenységek révén. Mivel nagyobb valószínűséggel voltak kitéve a múltban, a követési időszakban is nagyobb valószínűséggel voltak kitéve. Ez a relatív kockázatok alábecsléséhez vezetne a védőoltás javára. Téves besorolás is előfordulhat, ha a beoltottak egy része tudtán kívül Covid-fertőzött volt. Ez szintén alábecsléshez vezetne.
A CDC-tanulmány
A CDC-tanulmány nem hozott létre egy olyan kohorszcsoportot, amelyet az idő múlásával követhetnének nyomon. Ehelyett azonosították a Covid-szerű tünetekkel kórházba került embereket, majd kiértékelték, hogy közülük hányan teszteltek pozitívat, illetve negatívat Covidra. Az oltottak 5%-a tesztje volt pozitív, míg a Covidból felgyógyultak 9%-a. Mit jelent ez?
Bár a szerzők nem említik, mégis elfogadnak egy de facto eset-kontroll elrendezés. Bár nem olyan erős, mint egy kohorszvizsgálat, ez egy jól bevált epidemiológiai elrendezés. Az első tanulmány Annak bizonyítására, hogy a dohányzás növeli a tüdőrák kockázatát, eset-kontroll elrendezést alkalmaztak. Kórházban kezelt, tüdőrákos betegeket hasonlítottak össze, és több dohányost találtak ebben a csoportban a nem rákos betegekhez képest, akik kontrollként szolgáltak. Megjegyzendő, hogy ha a kontrollcsoportot (mondjuk) szívrohamon átesett emberekre szűkítették volna, akkor más kérdésre válaszoltak volna: vajon a dohányzás nagyobb kockázati tényező-e a tüdőrák, mint a szívroham esetében? Mivel a dohányzás mindkét betegség kockázati tényezője, egy ilyen kockázatbecslés eltérne a kapottól.
A CDC Covid-immunitással kapcsolatos tanulmányában az esetek azok a Covid-betegség miatt kórházba került betegek, akiknél Covid-szerű tünetek és pozitív teszteredmény is jelentkezik. Ez helyénvaló. A kontrollcsoportnak reprezentatív mintát kell alkotnia abból a populációból, amelyből a Covid-betegek származnak. Sajnos ez nem így van, mivel a Covid-szerű tünetekkel, például tüdőgyulladással küzdő Covid-negatív emberek általában idősebbek és gyengébbek, és társbetegségekkel is küzdenek. Valószínűbb, hogy ők kapják meg az oltást is.
Tegyük fel, hogy tudni szeretnénk, vajon a vakcina bevezetése sikeresen elérte-e nemcsak az időseket, hanem a társbetegségekkel küzdő törékeny embereket is. Ebben az esetben elvégezhetnénk egy életkorral korrigált kohorszvizsgálatot annak meghatározására, hogy a beoltottak nagyobb valószínűséggel kerültek-e kórházba nem Coviddal összefüggő légzőszervi problémák, például tüdőgyulladás miatt. Ez egy érdekes tanulmány lenne.
A probléma az, hogy a CDC-tanulmány sem arra a közvetlen kérdésre nem ad választ, hogy a védőoltás vagy a Covid-fertőzésből való felépülés csökkenti-e jobban a későbbi Covid-betegség kockázatát, sem arra, hogy a vakcina bevezetése sikeresen elérte-e a legyengült betegeket. Ehelyett azt kérdezi, hogy e kettő közül melyiknek nagyobb a hatása. Azt a választ adja, hogy a védőoltás vagy a Covid-fertőzés a Covid miatti kórházi kezelésekhez, vagy inkább más légzőszervi típusú kórházi kezelésekhez kapcsolódik-e.
Nézzük meg a számokat. A 413 esetből (azaz a Covid-pozitív betegekből) 324-en kaptak oltást, míg 89-en gyógyultak fel. Ez nem jelenti azt, hogy a beoltottak nagyobb kockázatnak vannak kitéve, mivel lehet, hogy többen vannak. Ahhoz, hogy ezeket a számokat kontextusba helyezzük, tudnunk kell, hogy a háttérpopulációban hányan kaptak oltást a Covidból gyógyultakhoz képest. A tanulmány nem közli és nem használja ezeket a számokat, bár legalább néhány adatpartnertől, köztük a HealthPartnerstől és a Kaiser Permanente-től elérhetők. Ehelyett Covid-szerű tünetekkel rendelkező Covid-negatív betegeket használnak kontrollcsoportként, akik közül 6,004-en voltak beoltva, és 931-en gyógyultak fel Covidból. Ezekkel a számokkal a kezünkben 1.77-es korrigálatlan esélyhányadost számíthatunk ki (erről a tanulmányban nem számolnak be). A kovariáns korrekciók után az esélyhányados 5.49 lesz (95%-os CI: 2.75-10.99).
Egyelőre figyelmen kívül hagyva a kovariánsokat, a kiigazítatlan számokat részletesebben vizsgáljuk meg illusztrációként. A tanulmány nem számol be arról, hogy hány beoltott és Covidból felépült ember van a Covid-szerű tünetekkel járó kórházi kezelés kockázatának kitett populációban. Ha 931,000 6,004,000 Covidból gyógyult és 87 931,000 3,003,000 beoltott lenne (76%), akkor az arányok megegyeznek a kontrollcsoportéval, és az eredmények érvényesek. Ha ehelyett (mondjuk) 0.89 1.77 Covidból gyógyult és XNUMX XNUMX XNUMX beoltott lenne (XNUMX%), akkor az esélyhányados XNUMX lenne az XNUMX helyett. Az igazságot ezen alappopulációs adatok nélkül nem lehet megtudni, hacsak nem vagyunk hajlandóak feltételezni, hogy a Covid-szerű tünetek miatt Covid-fertőzés nélkül kórházba kerültek reprezentatívak a háttérpopulációra, ami valószínűleg nem így van.
Egy háttérpopuláció alapján egy kohorsz meghatározásához továbbra is korrigálni kell az adatokat az életkor és más kovariánsok tekintetében, akárcsak az izraeli tanulmányban. Egyesek azzal érvelhetnek, hogy a Covid-negatív, Covid-szerű tünetekkel rendelkező kórházi betegek megfelelő kontrollcsoportot alkotnak, mivel reprezentatívabb mintát nyújtanak a Covid miatti kórházi kezelés kockázatának kitett populációból. Ez részben igaz lehet egy korrigálatlan elemzéshez képest, de az érvelés helytelen, mivel nem foglalkozik a feltett releváns orvosi kérdés kulcskérdésével. Összefüggés van mind az oltás/gyógyulás és a Covid miatti kórházi kezelés, mind az oltás/gyógyulás és a nem Covid miatti kórházi kezelés között. Az első, az egészségpolitika szempontjából nagy érdeklődésre számot tartó kérdés értékelése helyett a CDC-tanulmány a kettő közötti különbséget értékeli, ami nem különösebben érdekes.
A CDC-tanulmány figyelembe veszi az olyan kovariánsokat, mint az életkor, de az eljárás nem oldja meg ezt az alapvető statisztikai problémát, sőt súlyosbíthatja azt. A törékeny emberek nagyobb valószínűséggel kapnak oltást, míg az aktív emberek nagyobb valószínűséggel gyógyultak fel a Covidból, és egyiket sem korrigálják megfelelően. A kontrasztanalízisnél további zavaró tényezőket is figyelembe kell venni: mind az expozíciókkal és a Covid miatti kórházi kezelésekkel kapcsolatos, mind az expozíciókkal és a nem Covid miatti kórházi kezelésekkel kapcsolatos zavaró tényezőket. Ez növeli az elfogult eredmények valószínűségét.
Bár nem ez a fő probléma, van még egy érdekes tény a tanulmányban. A kovariánsok korrekciója jellemzően némileg megváltoztatja a pontbecsléseket, de szokatlan, hogy akkora változást látsunk, mint a CDC-tanulmányban megfigyelt 1.77-ről 5.49-re történő változás. Hogyan magyarázható ez? Azért, mert egyes kovariánsok nagyon eltérnek az esetek és a kontrollok között. Legalább kettő van belőlük. Míg a beoltottak 78%-a 65 évnél idősebb, a Covidból gyógyultaknak 55%-a 65 évnél fiatalabb. Még aggasztóbb az a tény, hogy a beoltottak 96%-a a júniustól augusztusig tartó nyári hónapokban, míg a Covidból gyógyultaknak 69%-a a januártól májusig tartó téli és tavaszi hónapokban került kórházba. Az ilyen kiegyensúlyozatlan kovariánsokat általában a legjobb az egyezéshez korrigálni, mint az izraeli tanulmányban.
Az epidemiológusok jellemzően eset-kontroll vizsgálatokra támaszkodnak, ha nem állnak rendelkezésre adatok egy teljes kohorszra vonatkozóan. Például a táplálkozási epidemiológiában a kutatók gyakran összehasonlítják a kérdéses betegségben szenvedő betegek étkezési szokásait egy reprezentatív egészséges kontrollcsoportból álló mintával. Egy kohorsz étkezési szokásainak hosszú távú követése túl nehézkes és költséges, ezért egy kérdőíves eset-kontroll vizsgálat hatékonyabb. Ennél az immunitásvizsgálatnál nincs értelme eset-kontroll vizsgálatnak, mivel a kohorsz adatok több CDC adatpartnertől is elérhetők. Meglepő, hogy a CDC ezt az eset-kontroll vizsgálatot választotta az izraeli szerzők által kiválasztott kevésbé elfogult kohorsz terv helyett. Egy ilyen elemzés megválaszolná a kérdéses kérdést, és esetleg más eredményt adott volna, amely jobban összhangban van az izraeli tanulmánnyal.
Be kellene oltani a Covidból felépülteket?
Az izraeli tanulmány a vakcinával és anélkül felépült Covid-betegeket is összehasonlította. Mindkét csoportban nagyon alacsony volt a Covid-kockázat, de a beoltottaknál 35%-kal alacsonyabb volt a tünetekkel járó betegség kockázata (95%-os konfidencia intervallum: 65%-kal alacsonyabb, 25%-kal magasabb), ami arra utalhat, hogy a kórházi kezelések kockázata is alacsonyabb. Bár statisztikailag nem szignifikáns, a vakcinák további védelmet nyújthatnak a természetes immunitásból származó már meglévő erős védelem mellett. Ha más vizsgálatok is megerősítik, akkor az előnyök és kockázatok kérdése merül fel, figyelembe véve a vakcina mellékhatásait is. Egy magas kockázatú személy esetében a 35%-os csökkenés jelentős előny, bár jóval kisebb, mint a vakcina hatékonysága azoknál, akik nem voltak Covid-fertőzöttek. Egy alacsony kockázatú személy esetében, amelybe a természetes immunitással rendelkezők többsége tartozik, a 35%-os kockázatcsökkenés az abszolút kockázat szempontjából marginálisabb.
Ennek az elképzelésnek az illusztrálására egy olyan napi főzet, amely 35%-kal csökkenti a rák kockázatát, egy óriási jelentőségű csodaszer lenne, amelyet mindenkinek szednie kellene, még akkor is, ha szörnyű az íze. Másrészt egy nehézkes járóeszköz, amely 35%-kal csökkenti a villámcsapás kockázatát, nem lenne vonzó. A kockázat az eszköz nélkül is elenyésző. Ez a példa jól szemlélteti, hogy nemcsak a relatív, hanem az abszolút és a tulajdonítható kockázatokat is fontos figyelembe venni.
Következtetések
A Covidból felépültekkel kapcsolatban két fő közegészségügyi kérdés merül fel. 1. Vajon a Covidból felépülteknek is hasznukra válna, ha beoltatnák őket? 2. Kellene-e oltási útleveleket és olyan kötelező előírásokat bevezetni, amelyek előírják a beoltást ahhoz, hogy dolgozhassanak és részt vehessenek a társadalmi életben?
A CDC-tanulmány nem foglalkozott az első kérdéssel, míg az izraeli tanulmány kismértékű, de statisztikailag nem szignifikáns előnyt mutatott ki a tünetekkel járó Covid-betegség csökkentésében. A jövőbeli tanulmányok remélhetőleg több fényt derítenek erre a kérdésre.
Az izraeli tanulmány szilárd bizonyítékai alapján a Covidból felépültek erősebb és hosszabb ideig tartó immunitással rendelkeznek a Covid-betegséggel szemben, mint a beoltottak. Ezért nincs ok arra, hogy megakadályozzuk őket az oltottak számára engedélyezett tevékenységekben. Valójában ez diszkriminatív.
A Covidból felépültek közül sokan a járvány csúcspontján, még az oltások elérhetősége előtt, létfontosságú munkavállalóként voltak kitéve a vírusnak. Ők tartották fenn a társadalom többi részét: élelmiszert dolgoztak fel, árukat szállítottak, hajókat rakodtak ki, szemetet szedtek össze, rendőri felügyeletet végeztek az utcákon, karbantartották az elektromos hálózatot, tüzeket oltottak, valamint idősekről és betegekről gondoskodtak, hogy csak néhányat említsünk.
Most elbocsátják és kizárják őket, annak ellenére, hogy erősebb az immunitásuk, mint a beoltott, otthonról dolgozó adminisztrátoroknak, akik elbocsátják őket.
Csatlakozz a beszélgetéshez:
Megjelent egy Creative Commons Nevezd meg! 4.0 Nemzetközi licenc
Újranyomtatáshoz kérjük, állítsa vissza a kanonikus linket az eredetire. Brownstone Intézet Cikk és szerző.
